指南共识 l 2021甲状腺相关眼眶病（GO）：流程更新并证据复习**

CK注：2016年 ETA/EUGOGO发布GO指南，对于GO的评估和治疗进行了规范，也为进一步GO的临床研究提供框架，关于此指南的中文全文可见公众号内链接：

由于GO开始有很好的客观判定框架，相关的临床研究 大量涌现；尤其是近年免疫/肿瘤相关的靶向药物的进展，也同时带动GO治疗的重大进展；关于GO的一些进展，以往公众号内已有论述：

基于这些进展，正式的指南更新近在咫尺，很高兴看到的是，国内一些中心或学者的前瞻性临床研究将被纳入其中，也提供很好的证据基础；而规范的前瞻性研究才可能得出相对稳定的经验输出，相信这一点在各指南的历次更新中也有所体现 ；GO是罕见病， 设计良好的研究可能并不需要太多样本。

关于基于证据的推荐更新，可见近期公众号内链接：

以下流程更新需参照上述链接内容......

指南共识｜2021

甲状腺相关眼眶病

（GO）

流程更新

编/译：陈康

轻度GO

中-重度/活动性GO-一线治疗

中-中度/活动性GO-二线治疗

威胁视力GO

上述流程将会出现在新的GO指南中，而依据的是近年在治疗方面的多数前瞻性对照或某些药物的上市研究；在2021年初科室的一次病例讨论中，CK进行了一次关于甲状腺相关眼病治疗研究的证据复习，也归纳了2016年以来的流程，幻灯分享在下面，有兴趣可以仔细阅读。注意，此次复习是在2021年1月，没有纳入2021年和部分2020年的研究。关键材料和文献都送给你，包括现有的和可能的靶标和新药物（在最后），希望疾病资源丰富的国内出现越来越多高质量的研究。

附：

甲状腺相关眼病

流程和证据复习

陈康

2016ETA/EUGOGO指南中GO管理流程

2016ETA/EUGOGO指南中GO管理的二线选择

融入近年治疗进展后的GO管理建议修订流程

2016ETA/EUGOGO指南中轻度GO补硒的证据来源

纳入2016GO指南中的早期（2006年）应用糖皮质激素的随机、安慰剂对照研究：随机化仅15例，但成为当时流程图中-重度活动性GO使用糖皮质激素的重要依据；

关于GO治疗的对照研究总结，有兴趣可以看看：进入2010年代后，来自国内的证据开始出现，而且样本都不算小。

眼眶放射治疗汇总

  • 试验1：随机临床试验显示，改善复视和（眼球）运动（ducitons）范围方面比非照射更有效。

  • 试验2：随机临床试验质疑其疗效。

  • 试验3：随机临床试试验，眼眶放疗显示出与口服GC同样的疗效。

  • 试验4：随机临床试验显示，眼眶放疗可协同增强口服GCs的作用；眼眶放疗有可能也会增强静脉GCs的作用，但目前缺少有关该特定问题的证据。

  • 眼眶照射方法比较：

    通常连续2周内给予10次日剂量（10次，每次2Gy），累积剂量20Gy，

    20周的时间内每周1Gy的替代方案被证明同样有效，并且耐受性更好。

    可能会出现由辐射引起的眼部症状的轻度和短暂恶化，但可以通过伴随的低剂量口服GC来控制。关于长期安全的数据令人放心。

环孢菌素与口服GCs联合治疗汇总

  • 试验1:两组患者接受口服泼尼松（起始剂量每天100mg）减量治疗3个月，单独或与环孢菌素（起始剂量5mg/kg）联合治疗，然后持续长达12个月。联合治疗与更好的眼部结果和显著降低的GO复发率相关。

  • 试验2:对单药治疗（泼尼松起始剂量每天60mg）或环孢菌素起始剂量7.5mg/kg）反应不充分的患者，接受第二种药物的联合治疗：约60%单药治疗无反应者对联合用药有反应。

  • 与环孢菌素相关不良反应：最常见的不良事件是剂量依赖性的肝和肾毒性以及牙龈增生。在一项关于使用环孢菌素治疗GO的研究中，所有患者均观察到血清肌酐水平轻微增加，但无显著性，并且在环孢菌素组中观察到1例肺炎克雷伯氏菌感染。1名患者血浆肌酐浓度不可逆转地升高，6名患者血压短暂升高。

利妥昔单抗（Rituxmab）用于中-重度活动性GO

  • 小规模随机试验1:用利妥昔单抗（n =15）或静脉注射GC（n = 16）治疗共31例患者，利妥昔单抗后GO变为非活动性的比例更高（100％ vs. 69％静脉内GCs）;利妥昔单抗后未再发生疾病活动性复发（Reactivation），而静脉注射GC后31％的患者发生了疾病活动性复发（Reactivation）；利妥昔单抗比静脉内GCs对眼球运动和生活质量的效果稍好。利妥昔单抗在前5名患者中给予1,000 mg剂量（2周内给药两次），在其余10名患者中给予500 mg单剂量，基于利妥昔单抗仅100 mg后B细胞完全耗竭的观察结果。

  • 小规模随机对照试验2：给予13名患者利妥昔单抗（1,000mg，2周内两次）治疗，并与安慰剂（n = 12）进行比较。该研究未能证明利妥昔单抗与安慰剂的结果存在差异。两名在治疗前没有DON表现或风险的患者，在利妥昔单抗治疗后发生了呕吐。

  • 最近对3000多名类风湿性关节炎患者进行的长达9.5年的观察综述显示，利妥昔单抗与安慰剂加甲氨蝶呤治疗的患者相比，有着较高的感染率。据报道，接受利妥昔单抗联合其他免疫抑制剂治疗的患者，有报道出现局灶性多灶性白质脑病，其中多数为接受治疗的系统性红斑狼疮。

眼周注射（Periocularinjection）醋酸曲安奈德（40mg/ml）

  • 两项随机临床试验显示，可以减少近期发作的和活动性GO的复视和眼外肌大小，没有严重的局部或全身不良反应。

  • 结膜下注射曲安奈德可有效解决近期发作的GO眼睑肿胀和轻度收缩，唯一的副作用是眼内压暂时升高。

静脉注射免疫球蛋白

  • 在一项随机和一项前瞻性对照试验中，静脉注射免疫球蛋白与高剂量口服GCs的疗效相当；

  • 然而，高成本和当时推定的病毒（肝炎和HIV）转移（viraltransfer）显著限制了这种繁琐治疗的广泛使用

近期（2021年前）最重要的治疗进展总结，很多重要的结果纳入到前述更新的治疗流程和新指南

当前用于GO治疗的方法小结：

药物剂量和关键的监控要求

治疗靶标小结：

图:Graves病伴GO的新兴治疗方法和靶标

目前正在评估几种用于治疗Graves病伴GO的药物，这些药物针对的是病因中的主要参与者，包括T细胞、B细胞、成纤维细胞和脂肪细胞。IGF1R：胰岛素样生长因子1受体；SMANTAGs，小分子拮抗剂。TSHR，TSH受体。
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其实能忍受上面如此枯燥的专科内容并且看到这个“PS”的，基本只剩下内分泌的专科医生了

，但是，如果你是非内分泌专科医生，竟然也对这些内容如此感兴趣以至于看到了这两段PS的内容，甚至还想加群，那就按照PS中的步骤来吧，欢迎你

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