【辨方证】半夏厚朴汤方证考辨

【半夏厚朴汤方证考辨】

(吉林省松原市中医院    李想)

半夏厚朴汤一方,来源于东汉·张仲景的《伤寒杂病论》一书,妇人杂病脉证并治第二十二篇,“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”

【一、原文及方考辨】

原文:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”

【半夏厚朴汤方】

半夏一升 厚朴三两 茯苓四两 生姜五两 干苏叶二两 

上五味,以水七升,煮取四升,分温四服,日三夜一服。

炙:《说文解字》云:“炮肉也。从肉在火上。”脔:指切成小块的肉,也有的学者把脔特指鱼肉块(鱼肉切成块状时,含骨、刺,卡于咽,难以吞吐,用来形容吐之不出,吞之不下的状态)。

《医宗金鉴》注:“咽中如有炙脔,谓咽中有痰涎,如同炙肉,咯之不出,咽之不下者,即今之梅核气病也。此病得于七情郁气,凝涎而生。”

《备急千金要方》谓:“治妇人胸满心下坚,咽中帖帖,如有炙肉脔,吐之不出,咽之不下方。”

尤怡曰:“凝痰结气,阻塞咽嗌之间。”

中医常用以比喻堵塞咽喉中的痰涎,吐之不出,吞之不下,称之为“梅核气”,相当于现代医学的咽神经官能症。认为此病病机为肝郁气滞,痰气互结,阻于咽喉而发生,本病多见于女性,但《医宗金鉴》认为:“此证男子亦有,不独妇人也。”此病的发生与“水饮”密切相关,水饮上逆于咽即出现吐之不出,吞之不下之症候,因“水饮”为阴邪,故治疗上当遵循“病痰饮者,当以温药和之”之大法。

半夏厚朴汤由半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏5味中药组成。

【半夏】:《神农本草经》“味辛,平。主伤寒寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩,胸胀,咳逆,肠鸣,止汗。一名地文,一名水玉。生川谷。”半夏强于化痰散结,降逆止呕,能够治疗咽喉肿痛(如苦酒汤、半夏散及汤),头眩(无痰不作眩,小半夏加茯苓汤),胸胁苦满(小柴胡汤),咳嗽(半夏厚朴汤),结胸证(小陷胸汤)等证。

【厚朴】:《神农本草经》“味苦,温。主中风,伤寒,头痛,寒热,惊悸气,血痹,死肌,去三虫。”厚朴善于行气除满,下气平喘,在半夏厚朴汤方中能增半夏降逆散结之功。临床应用中厚朴与枳实、大黄相配治疗痛而闭(腹痛胀满,大便不通)的消化系统症状(如厚朴三物汤);与麻黄、石膏、杏仁等相配,治疗咳而脉浮的呼吸系统疾病(如厚朴麻黄汤)。

【茯苓】:《神农本草经》“味甘,平。主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆, 口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。一名茯菟。生山谷。”茯苓是寄生于松树根下的腐生真菌,有利水消肿,健脾补中,宁心安神之功效。在《神农本草经》中列为上品,有“久服安魂养神,不饥延年”的说法,魏晋时就把茯苓当作养生佳品,清代慈禧太后为保健养生,在太医的推荐下,常令御膳房做“茯苓饼”。同时茯苓还被历代文人学士所赏识,其中北宋知名诗人,江西诗派祖师黄庭坚曾作词一首以赞美茯苓延年益寿的作用,名《鹧鸪天》:“教服长松汤,遂复为完人,汤泛冰瓷一坐春,长松林下结灵根。吉祥老子亲拈出,个个教成百岁人……”。茯苓在半夏厚朴汤方中助半夏化痰祛饮。临床应用中茯苓与白术、泽泻等相配治疗水肿、口渴、小便不利,水逆的五苓散证;与附子、白术等相配治疗心下悸、头眩、身眴动,振振欲辟地的真武汤证;与桂枝、白术等相配治疗水饮上犯、心下逆满、气上冲胸,起则头眩而脉沉紧的茯苓桂枝白术甘草汤证。

【干姜】:《神农本草经》“味辛,温。主胸满,咳逆上气,温中,止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利。生者尤良。久服,去臭气、通神明。生川谷。”本方所用为生姜(鲜姜),生姜既是一种食材也是一种药材,能够扶正祛邪,散寒解表,和胃止呕,为呕家圣药,此外还可制半夏之毒。干姜是生姜的生品,偏于温中补虚,除风湿痹,化寒痰(苓甘五味姜辛汤)。生姜与干姜相比,生姜偏重于发散风寒(如桂枝汤),干姜偏重于温煦(如四逆汤)。民间有“生姜治胃干姜治脾”的说法。

【紫苏】:《本草汇言》“紫苏,散寒气,清肺气,宽中气,安胎气,下结气,化痰气,乃治气之神药也。一物有三用焉:如伤风伤寒,头疼骨痛,恶寒发热,肢节不利,或脚气疝气,邪郁在表者,苏叶可以散邪而解表;气郁结而中满痞塞,胸脯不利,或胎气上逼,腹胁胀痛者,苏梗可以顺气而宽中;设或上气喘逆,苏子可以定喘而下气,痰火奔迫,苏子可以降火而清痰,三者所用不同,法当详之。”冯世纶教授在治疗咳喘类疾病应用半夏厚朴汤时常用苏子,取其下气定喘之意。紫苏在半夏厚朴汤方中芳香行气,助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气。

五药合用,使郁散气行而凝结化。

【应用此方之脉证】:应用此方时不可把病位局限于咽喉,这样会大大缩小其适用的范围。本方有祛饮行气散结之功,主治病证多与痰饮相关,痰饮为阴邪,具有湿浊黏滞的特性,可阻滞气机,影响气血经脉运行,故其脉象多滑,弦或沉迟。饮邪上逆于咽,故症见咽部异物感,吐之不出,吞之不下,咽中有痰涎,多为清痰、稀痰,饮邪上犯则或呕、或咳、或眩、或悸;痰饮阻滞气机,气机不畅,可见胸闷痞满;饮流于肠间,沥沥有声可见肠鸣,大便不成形等证。应用半夏厚朴汤的指征还常常有焦虑烦躁,自我感觉异常等精神神经系统症状。

【二、类方鉴别:】

半夏厚朴汤可看成小半夏加茯苓汤加厚朴、干苏叶组成,临床应用上需要与小半夏加茯苓汤、小半夏汤、大半夏汤相鉴别。

1、小半夏加茯苓汤:

卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

小半夏加茯苓汤方

半夏一升 生姜半斤 茯苓三两(一法四两) 右三味,以水七升,煮取一升五合,分温再服。                                                      

小半夏加茯苓汤与半夏厚朴汤相比少了治“气”的厚朴及紫苏,增加生姜的用量达半斤,同时配合善于治眩悸又能逐饮的茯苓以增强化饮的力量,渗湿利水,给饮邪以出路,则悸眩止而痞消矣。本方证属太阴病证。

2、小半夏汤:

呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之(《千金》云:小半夏加茯苓汤)。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕,哕者,小半夏汤主之。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》

诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》

小半夏汤方

半夏一升 生姜半斤 右二味,以水七升,煮取一升半,分温再服。

此方为小半夏加茯苓汤去茯苓组成,生姜仍用半斤,配合善于降逆止呕的半夏,故本方善于止呕。《金匮要略方义》“本方为治疗痰饮及胃气上逆所致呕吐的基础方”。本方可以治疗咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿的支饮。本方证属太阴病证。

3、大半夏汤:

“胃反呕吐者,大半夏汤主之。《千金》云:治胃反不受食,食入即吐。《外台》云:治呕心下痞硬者。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》

大半夏汤方

半夏二升(洗) 人参三两 白蜜一升

右三味,以水一斗二升,和蜜扬之二百四十遍,煮取二升半,温服一升,余分再服。

此方为小半夏汤去生姜,加健胃补虚的人参及白蜜组成,而半夏用量在《伤寒论》中所有方中用量最大,达2升,用以增强降逆、化痰、止呕之功,另加人参健胃补虚,白蜜甘润缓中。用于治疗胃反呕吐,朝食暮吐,暮食朝吐而心下痞硬者。此方证中“呕”比较严重。本方证属太阴病证。

【三、治验举隅:】

呃逆案

患者:张某,女,37岁,职业教师,2012年8月12日初诊。主诉近两周因生气后出现呃逆,每天发作数次,呃逆连声,不能自止,随情绪波动而加重,痛苦异常,前医以柴胡疏肝散,旋覆代赭汤治疗效果不显。刻下症见:呃逆,伴有口苦,口干,眠差多梦,咽部异物感,偶有少量白痰,胸闷,腹胀,大便不畅,1~2日一行,偏干,既往月经前胸胁胀满,痛经,有少量血块,周期正常。舌质红,苔微黄,脉沉滑。

【辩六经】:少阳阳明太阴合病兼夹水饮

辨方证:四逆散合半夏厚朴汤方证

处方:

柴胡12g 白芍10g 枳实10g 炙甘草6g

清半夏15g 厚朴10g 苏梗10g 茯苓12g 

生姜3片    5剂水煎服

患者5日后复诊,自述当晚服药后半小时开始出现,肠鸣,排气增多,并排便2次,第2天呃逆次数及程度均减轻,5剂尽,呃逆基本痊愈。

【按】:冯世纶教授继承胡希恕老先生的学术思想,认为《伤寒杂病论》中的六经来源于八纲,不是脏腑经络的概念,在治疗疾病时要先辨六经,析八纲,继辨方证,求得方证相应以治愈疾病。该患者口苦,月经前胸胁胀满证属少阳;口干,眠差多梦证属阳明;腹胀,大便不畅,1~2日一行,偏干,证属太阴;咽部异物感,少量白痰,胸闷,均为饮邪上犯之表现;故辨六经为少阳阳明太阴合病兼夹水饮;辨方证为四逆散合半夏厚朴汤方证。

【四、结语:】

半夏厚朴汤能够降逆、化痰、除满,具有治疗“咽中如有炙脔”的特能,是一首临床非常常用的方剂,在治疗某些呼吸系统、消化系统、神经精神系统疾病有非常好的疗效。半夏厚朴汤首载于张仲景的《伤寒杂病论》,与书中所记载的其他方药一样,均是由《神农本草经》、《伊尹汤液经》发展而来,是劳动人民数千年来对抗疾病的智慧结晶,所以学习中医就要溯本求源,要从张仲景的《伤寒杂病论》中找源泉,正如清·陆九芝所说:“学医从《伤寒论》入手,始而难,既而易;从后世分类书入手,初若易,继则大难。”


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