《伤寒悬解》注解桃核承气汤与典型医案三条

太阳伤寒抵挡证四章

　　风寒外感，有上焦之热，有下焦之热，有气分之热，有血分之热。上焦气分之热，白虎可清，上焦血分之热，承气可下，而膀胱热结，病在下焦血分，则于承气而加破血之药，于是桃核承气，抵当汤丸之设。

　　伤寒之病，在于卫气，气郁则生寒，中风之病，在乎营血，血郁则生热，热结血分，是中风之证，非伤寒之证也。至于阳盛之人，伤寒而有此，则抵挡用丸而不用汤，以其下热不如中风之甚也。

１　太阳伤寒，阴寒外实，卫气不泄，蓄极思通，上冲鼻窍，势必逆冲鼻窍，而为衄证。

太阳中风，阴寒外实，风泄不开，营血热极，不能外泄，势必随经内传，而为结血。

卫气不泄，而见上衄，营热不泄，而见下传，其实一理，总是营卫之别。

２　上焦气分之热者，外感表闭，卫气之热也，表解之后，是白虎汤证也。不解表者，不可与之。

下焦血分之热者，外感表闭，营血之热，内传血室也，表解之后，是桃核承气汤也。不解表者，不可与之。

３　太阳病，伤营伤卫之不同，则有中风伤寒之不同。表闭不解，经热内壅，卫陷则肺胃热燥，营陷则热入血室，膀胱热结。卫陷热燥，则有人参石膏，营陷热结，则有大黄水蛭。风寒营卫，病象最杂，善治者治其皮毛。重点，知病之来路，则知治病之理法。大黄泻血热瘀结之主药，用药之前，必先解表，此为定理。本条血热内传之来路者，大青龙证也，阴寒闭实，营风不能外泄，则营热内传血室，血室热结，太阳经气不泄，经热内传，则膀胱腑结。风能泄表寒，或用大青龙外泄表寒，则不至经热内传也。不能外泄，则内传伤里。善治者，治其皮毛也。

太阳四十四

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外，外解已，但小腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

１　太阳伤寒，表闭不解，经热内壅，则太阳之经热，内传太阳之腑热，故热结膀胱；营血之风热，不能外泄阴寒之表闭，则内传血室，血热则心神扰乱，是以狂作。热入血室，血伤热瘀，若瘀血自下，则热随瘀泄，不治而愈。其瘀不下者，可以攻下，重点；其外不解者，不可攻下也，“当”先解外，外证已解，但小腹急结者，此为瘀血之主证，可以攻之，宜桃核承气汤，桃仁大黄，破血而遂瘀热，大黄芒硝，清泻膀胱之腑热。

２　膀胱为阳腑，阳腑阳结，阳结则狂，血室热结，血热神伤，心神扰乱，必见发狂。瘀血下则热也泄，对比太阳病卫冲衄血，衄血者卫气泄则能自愈。“当”先解外，营风不能外泄阴寒之实，大青龙与麻黄类之主证。少腹急结者，是血瘀而阻其木气升达，木郁而弦急拘紧之义；小腹急结者，典型的瘀血之证，辩瘀血证的重要依据，下条少腹当硬满，一定之理；产后七恶露不尽，条也是少腹硬满。

３　血室者，也就是胃下之血海，冲脉与血海俱在胃下，人卧则血归于肝，起则聚于血海而养诸脉，血主于肝，营风之泄而表实不开，则经热则内传。师言血下者，有案例是血后下。

按；血热阳结，则见阳狂，对比阳败阴盛，则见阴颠。少阳经病，与外感经水适来，而热入血室，阳明阳盛，也有热入血室，与此参考对比学习。现代有外感后而突发精神病者，皆有热入血室证的可能。

太阳四十五

太阳病六七日，表证犹存，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

１　太阳病六七日，经尽之期，表证犹存，脉微而沉，已无表脉。脉微而沉，是寸脉浮，关脉沉，沉为在里，当病卫气内陷而结胸，反不结胸，而其人发狂者，以脉沉之结热，不在上焦，而在下焦也。脉沉者，营热内传，热结下焦也，少腹“当”硬满，此是一定之理。小便自利者，膀胱不热，热结血分，下血乃愈。所以然者，太阳表热不解，则随经内传，瘀热在里故也。抵当汤，水蛭、虻虫，桃仁、大黄，破瘀而泻热也。

２　表证犹存者，是微发热恶寒之义。脉微而沉者，已无表脉。如表证剧，仍遵上条之纲，则先解表，而后下血，表证犹存，也无表脉，可以直下。脉沉在里，非卫陷结胸在上，即营陷结血在下。其人发狂者，一定是营陷热瘀。血室热瘀，木陷不升，横逆少腹，少腹“当”硬满，此是一定之理。

３　热结血分的重要证状就是其人发狂，又加少腹硬满。此不要误为膀胱腑证，膀胱腑热者，小便必不利也。（《金匮》痈脓也用小便自调者，辩热不在膀胱）小便自利，膀胱不热，阳腑不结，故不用芒硝。

典型医案三条，

张意田；抵当汤2发狂《续名医类案》

治焦姓人。七月间患壮热舌赤，少腹闷满，小便自利，目赤发狂，已三十余日。初服解散，继则攻下，但得微汗，而病终不解。诊之：脉至沉数，重按疾急。夫表症仍在，脉反沉微者，邪陷于阴也。重按疾急者，阴不胜真阳，则脉弦搏疾，并乃狂矣。此有瘀血，结于少腹也，宜服抵当汤。乃自制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄煎服。服后下血无算，随用熟地一味，捣烂煎汁，时时饮之，以救阴液，候其通畅，用人参、附片、炙甘草，渐渐服之，以固真元，共服熟地1000克余，人参250克，附片120克，渐得平复。

按语：壮热舌赤，里有热也；少腹闷满，病在于下也；小便自利，其人发狂，血证谛也；脉沉而微，重按疾急，淤热内结也。此蓄血重证，当下淤血，宜服抵当汤。本案识证准确，叙理甚明，果断用药而不拖泥带水，正中其病，故疗效非凡，一剂竞愈。

寥笙注：继用熟地1000克余，人参250克之多，以救阴液固元气，可见善后之不易也。

论；本条下瘀之后，可以理解为阴虚，或阴阳俱虚。此用熟地，当改为生地，是有益无害的。血伤热瘀，热必煎及三阴之脏，生地清热以滋阴，又加人参甘草，培土建中。此症不用附子也，但其脉疾急者，此是动数失度也。配以生地，人参，甘草，可以合用固脱，以培中气之根。伤寒发热，热伤及阴，故可以滋阴，以清虚热。

萧琢如；桃核承气汤3《萧琢如医话》

1　其人如狂

李某，年二十余，先患外感，诸医杂治，证屡变，医者却走，其父不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹胀满，身无寒热，坐片刻，即怒目注人，手拳紧握伸张，如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询病因。答曰；病已入血分，前医但知用气分药，宜其不效。《内经》云；血在上善忘，血在下如狂。此证即《伤寒》热结膀胱，其人如狂也。当用桃仁承气汤。即疏方授之，一剂知，再剂已。嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理而安。

论；面色微黄，即是血结木郁之黄。少腹胀满，即血瘀木陷，横逆少腹，不能升达也。身无寒热，已无外证，经热内传，血伤热瘀也。坐片刻即怒目注人，此是血热阳狂之象也。脉沉在里，涩为血瘀之象。舌苔黄暗，黄为胃热，舌质鲜红，此为血热也。血结在上，健忘者为阳明瘀血抵当丸提纲。血结在下，如狂者为本条桃核承气汤提纲。故为热伤血分，而伤热瘀，一下拔根。逍遥散仍是疏木，丹皮化瘀，生地清五脏之虚热。

2　其人如狂

周某，年三十许，患伤寒，医药遍试不愈。适余以戚病往视，遮道挽诊，去刻已外证毫无，但精神恍惚，不省人事，时欲就卧房溲桶以面向之，禁之即大叫，伸拳击人，疑为祟凭，僧巫祈祷，几无虚日，脉沉结，溲便如常，舌苔微黄而晦。余以症疑未审，约以明日至余家戚家取方。

戚怪余至之晏，俱以告，戚又疑要厚礼方肯给方。余曰；非也，症未审，故不予方。次日，其家遣人索方，授桃核承气汤，2剂而愈。戚以症奇方灵就质（问），余曰；《内经》云；血在下如狂，仲景也曰；热结膀胱，其人如狂。即是伤寒蓄血证也。此证恍惚不省人事，及大叫伸拳击人，即如狂之见症。人身之小便，为通瘀之妙品，妇科产后常用以治瘀血，病者时欲面向便桶，意其内即有瘀血，其脏腑必有窒碍难言之隐，故借吸入溲气以宣其郁。

医者读古人书，以参考病人见症，岂必一一吻合？当如作八股文，从旁面、对面、反面着想，则题理、题神昭然若揭，毫无遁情，所谓读书不可死于句下也。余本《内经》之理以探其原，即用仲景之方以铲除病根，获效所以神速，无他巧妙也。

论；精神恍惚，其人如狂，脉见沉结，小便如常，此已是桃仁承气汤之主症。小便为通瘀之品，患者面向溲桶，而中医者，即可意会，也可言传。本条患者，时欲卧房内面向溲桶者，即是“意”会。疑为鬼祟，故僧巫无效。

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