王若光：多囊卵巢综合征诊断与遗传学分层（2021年9月10日雅培云课堂）

PCOS是临床多发疑难疾病之一。对其诊断数十年来有所进展，但对其病理生理学以及遗传学相关因素仍然在不断获得研究进展。

我讲PCOS系列课程的目的，主要是基于临床三十余年的研究，以及三十余年来我们一直在PCOS治疗的第一线。深知这一问题的复杂性。

但有些问题必须讨论，无法回避。

（一）排卵问题

排卵问题是PCOS发现及最初至今诊断标准的基石。对这一问题临床仍然存在严重误区。主要是对遗传学和代谢因素导致的排卵问题认知尚浅有关。

一直以来，在PCOS诊断中，排卵问题是首要争议问题，是持续无排卵？还是排卵稀发，排卵不规则？从1990年NIH标准至2018年国际标准，从最初的持续无排卵（3个周期）到鹿特丹标准降低为排卵稀发，以及高雄相关标准，以及日本标准对轴的重视等，一直存在争议。

对此，当离开遗传学相关信号通路等分子机制整体，特别是代谢相关因素及其与生殖关系未能足够重视分析时，则对无排卵或排卵稀发问题，可能无法深入或进入误区。这一问题涉及到治疗方案的选择，也是远期预后的重大问题。是否简单的避孕药方式替代周期，这种长期避孕药轴腺靶抑制，以及相关代谢问题无法缓解，甚至体重增加为基础的糖脂等代谢紊乱进一步加剧，糖尿病及进展的大量人群，特别是女性糖尿病本身及子代问题，这让我们深深震惊和深思。

强化和促进自然排卵节律建立，促进生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化的建立，不应该是PCOS诊断干预治疗预后的核心吗？

遗传学因素相关的无排卵或排卵障碍，糖脂代谢紊乱及进展带来的排卵障碍等，需要更深一步的全方位病理生理学分析和关注。而不是简单的激素人工周期持续，或不可治愈论。

诊断标准的低门槛已经成为临床的巨大问题。大量人群被PCOS诊断，并不可动摇的避孕药方式，其真正意义和价值何在？这是不可治愈论的根据吗？

每个女性都有建立自然排卵节律的潜在力量，这在遗传学和发育生物学中是基础。其影响因素有哪些？这才是重点。

代谢问题的普遍性，以及对生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化的影响，更是临床重点之一。

实际上，PCOS涉及轴腺靶，代谢及全身效应。最为重要的是生殖及节律为核心的，为生殖服务的代谢问题动态关联。

生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化是动态的，连续延续的，轴腺靶协调的，人体生命几乎所有组织细胞生化分化和代谢运转与持续都参与的复杂过程。而生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化是生命形式的核心之一。

建立和维持女性生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化，这是PCOS不可动摇的核心，也是诊断，病理生理分析及治疗，预后的核心。

（二）高雄还是低雌问题？

在PCOS认知之初，以及最初诊断标准至今，高雄一直处于PCOS诊断的始终重要必备条件。

然而，真正的高雄更多的指向遗传病。

PCOS的高雄实质是卵巢失节律，无排卵，在伴随排卵产生内分泌过程中，卵泡高募集，卵泡优势化受阻。卵巢颗粒细胞及膜细胞产生的雄激素由于排卵失节律，轴腺靶的节律化有序化和同步化停滞，雄激素无法转化为雌激素，因此，出现临床高雄。

影响这一过程的因素包括代谢因素，而代谢因素一般会在初潮几年，多数病例会有一段呈经的规则排卵。幼年始的糖脂代谢异常，或肥胖，或脂肪营养不良（从宫内开始），则会导致初潮始就难以建立排卵节律。

PCOS的高雄在临床并不严重，而从幼年开始的雄激素效应强化，则首先应考虑并分析遗传性问题。

当我们思维和分析立足于：生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化时，则PCOS高雄的重要性有所下降，更重要的我们看到的是，由于轴腺靶的失节律停滞化，带来的低雌效应。也可以说，PCOS的所有临床表现，包括无排卵或排卵稀发带来的代谢问题，或代谢问题导致排卵障碍，雌激素低均是核心病理生理。包括多毛和痤疮。而糖脂代谢及代谢综合征更为雌激素效应相关的糖脂代谢率下降等（也包括甲状腺功能）有关。雌低性多毛，雌低性痤疮在临床十分常见。

因此，所谓几十年来的降雄理论，或高雄理论，对于PCOS来说一直是误区所在。而生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化才是核心。PCOS的高雄是由于生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化停滞相关。而由此带来的更重要问题是在一个周期，更长周期，长达数月数年的雌激素效应低下，从而导致一系列临床问题。

建立生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化，在自然排卵节律建立中，周期性产生轴腺靶的节律化有序化和同步化，雌激素周期产生与反馈及效应，这是女性生殖生理的至关重要的核心基础。这也是降雄最为有效的方法。

真正的高雄，或实质的高雄，几乎可以全部找到遗传学因素。

因此，高雄相关的遗传学因素寻因，才是鉴别和深度诊断PCOS的重点。

在此节讲课中，对于高雄相关的遗传疾病，如下有具体分析。

在讲课视频中更加清晰和详细。

高雄的来源，必须清晰，肾上腺高雄必须鉴别。而PCOS高雄是来源于性腺的高雄。而性腺的高雄仍然与遗传学因素高度交织，涉及性腺发育，类固醇转化及效应（受体）变异。

PCOS持续已久的高雄论，需要从基础研究和临床实际，以及遗传，代谢角度更加深入的分析和讨论。基于遗传学因素的病理生理分析，类固醇激素转化机制及影响因素分析。当立足于生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化观点时，则PCOS的诊断和分析会更加明确。

生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化是王若光教授提出，并30年来一直强调和坚持观点。

因此，对于高雄观点，我们更加推荐：雌低，雄高雌低，雌低等轴激素（FSH，LH，PRL），腺激素（P，T四项，E1，E2）等联合分析。

而动态性，节律性，演变性，即生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化才是核心。理解失节律或停滞时，才能更加理解PCOS的内分泌后果。也更易于理解生殖节律化有序化和同步化与代谢问题交织，相互影响及其后果的清晰化。则会更加重视代谢进程及后果对人体自身，家庭，医疗及全社会带来的问题。

（三）卵巢多囊（PCO）问题

在PCOS的诊断标准中，关于影像学卵巢多囊样改变问题，也是几经争议。而实际上仅仅是从PCOS卵泡数量上来诊断，则更易进入误区。

而必须是，内分泌与影像学的联系分析，特别是基于生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化分析，才能避免走入误区。

因为，我们临床常常看到，达不到PCO影像特征时，也常有失节律的无排卵，甚至雄高雌低现现象。

PCO的小卵泡数量，也是争议或多于12个甚至26个才能诊断的建议。这在几十年的诊断标准中，与高雄论交织。

临床看到较多病例，PCO的卵泡数量，一定不能孤立的用于PCOS诊断。但临床误区已深，卵巢影像学PCO特征固然重要，但这决非PCOS诊断仅仅PCO以偏盖全的证据。只是是条件之一。而节律化有序化和同步化即是生命形式和基础，更是所有内分泌和影像变化的基础与交织。

（四）遗传学分层与归类

PCOS的遗传学因素分析，并对其进行分层，从目前的全世界大量文献研究进展中可窥其貎。

分层即基于PCOS病理生理，基于表型树（证据链）-疾病谱（代谢及类固醇转，以及影响因素如生长因子或炎症因子等）-基因网络（基因效应与相互作用）等。

由于我们可以看出，PCOS的遗传学报告因素包括：（1）类固醇转化合成及其效应（受体）变异；（2）代谢因素（高胰岛素血症胰岛素拒抗糖耐量受损相关，以及脂代谢相关的脂肪营养不良等）关联遗传变异；（3）转化生长因子相关生殖性发育相关基因变异，如AMH等，性腺产生高雄相关；（4）生长因子相关基因变异如IGF及IGFR等。（5）细胞分化与增殖等。（6）其他类型，如先天性多囊卵巢等。

以下内容在其后的讲课中继续分享和讨论。

（五）PCOS的病理生理复杂化渐进演变

（六）生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化在PCOS诊治中的意义

（七）PCOS的中西医结合诊治进展