经间排卵期生理病理治疗—夏氏妇科读书笔记
经间排卵期生理
一、经间排卵期是排卵时期，是两次月经的中间时期，
必须出现锦丝状带下，且出现锦丝状带下更为重要。
二、排出卵子
1、经间排卵期最大的特点是通过氤氲状活动排出卵子。
2、氤氲时即排卵期，也是最易受孕的时期。
三、重阴必阳
（1）、重阴：是天癸之阴已达高水平，出现锦丝状带下，维持其固有数律，包括卵子发育成熟，津液水湿的充盛。
（2）、生理性的重阴有健康的重阴，一般的重阴，稍差的重阴三个水平。
（3）、重阴必阳：阴长已达重，即已到阴阳不平衡状态，所以由阴转阳，排出卵子，重阴下泄，让位于阳，开始阳长运动。
四、几点说明
（一）、“7,5，3”奇数律的重要性。
1. 经间排卵期是重阴必阳的转化时期，所以仍以阴为主。
2. 阴赖阳动，是以奇数律为主。
3. 7数律者，每月行经期均达到7日，很有规律，其经间期锦丝状带下亦必须达到7天，而且有1—2天锦丝状带下多，说明卵子发育较好。“5,3”数律同样。
4.行经期重阳转阴，是周期的开始，经间排卵期重阴转阳，亦属于转化期。两个时期性质虽有所不同，但均属月节律运动，前呼后应，为阴阳运动健康的标志。
（二）转化的特异性：
1、在正常的女性周期中，亦可能在1年中有1—2次出现二次转化，即二次排卵。特别在3数律或5数律中尤为多见。
2、二次转化，即在正常的排卵期出现一次排卵未获成功，不得已在3日或5日后再见锦丝状带下，第二次转化排卵才能成功。
3、因无明显的临床症状，亦不作疾病论。
（三）经间期与排卵期不一致：
1、亦有少数人的经间期与排卵期存在不一致，有个别的可能提早，即经净后3天或5天出现排卵，个别的可能延后，于经净后半月或20天排卵。
2、因无任何不适，故可不作病理论。
经间排卵期病理
一、经间排卵期是月经周期中的一次重要转化期，也是月经周期能否正常演变的关键时期。
二、排卵失常.
（一）正常：气血转化时，活动显著者出现氤氲状。
（二）失常：
1、排卵不及，气血活动欠佳，转化不利，排卵障碍。
2、排卵过快，卵子发育欠佳。
3、排卵不协调：即有时出现过快，有时出现不及，甚则出现第三次排卵。
4、排卵失常原因：排卵失常者，排出的卵子亦欠佳。主要与重阴不及，气血活动不良，先天发育稍差有关。
5、气血活动不良，即氤氲状不足者，又与痰，湿，气，血相关。
1）痰：指痰浊、痰脂。痰浊或痰脂蕴阻冲任胞脉胞络，影响其气血活动，从而影响阴阳转化而不得排卵。现代医学所谓多囊卵巢或卵泡膜肥厚者均与此有关。
2）湿：指寒湿或湿热转重者而言。寒湿或湿热阻碍冲任胞宫胞络，影响气血活动，从而影响排卵，即现代医学所谓之盆腔炎，卵巢炎。
3）气：指气滞气郁而言，与精神因素有关。由于心肝气郁，冲任，胞脉胞络气血活动不良，推迟或阻碍排卵。
4）血：指血瘀，粘连，肿瘤等。
三.重阴必阳
（一）重阴不足
1、肾阴本身不足：癸水不充，但程度上较轻，尚能勉强进入经间排卵期，多会出现经后期延长，锦丝状带下减少或持续时间短，不能与固有的7,5,3奇数律相适应。
2、阳消不足：阳消不利，阳不能转化为阴，因而出现重阴不及，卵子发育成熟欠佳，不仅经后期延长，锦丝状带下减少或不能维持应有的数律。而且由于阳虚，阳的上升亦缓慢，使必阳的转化不利，表现为排卵困难或排出的卵子不健康。
（二）重阴太过，阴长过盛，反抑其阳，使正常的阴长阳消被破坏。
1、阴本身有余：即现代医学所谓的雌激素过高，阴盛极反而化火，出现火旺状态，不能行阴长至重的运动。
卵子不能发育，或不能进入经间排卵期，不属于此病变。
2、经间排卵期阴盛抑阳，反致转化不利，排卵困难，可见锦丝状带下多，但氤氲状的动态不良，以致排卵困难。
经间排卵期的治疗，重在排卵。
一、活血补肾，重在出新。（促发排卵，谓之出新）
（一）经间排卵期的治疗，首先在于促进气血活动及排卵，更为重要的是补肾调燮阴阳。
（二）气血活动欠佳，氤氲不足者，重在活血通络，以使转化和排卵顺利。
1、经间期所出现的氤氲状气血活动是排卵期的一种生理现象。
2、经间期的治疗首先在于活血通络，增强气血的活动，使排卵及排卵后的气血活动与行经期一致。
3、经间期与行经期的不同在于：
行经期排出经血在于除旧祛瘀，
经间期排卵在于出新，为受孕服务。
4、由于经间排卵期气血活动的部位，方向与行经期不同，所以在选择方药方面也必然有所不同。
1）经间排卵期气血活动呈上升性，意在出新，活血通络必须符合这一生理特点。
2）排卵的气血活动主要部位在少腹卵巢，属于肝。
3）行经者气血活动主要部位在小腹部的子宫，属于肾。
4）排卵的前提在于锦丝状带下，也就是说首先要有“重阴”，“近重阴”，才能选用活血通络的方药。
5）排卵期气血活动呈上升性，所以加入荆芥。
6）调整加减排卵汤：丹参，赤白芍，五灵脂，川芎，荆芥，广木香，制香附，泽兰，茯苓，红花，川续断。
7）服法：必须按“7,5,3”奇数律。
（三）肾阴阳失衡，重阴不足或阳亦较差，以致转化不利，排卵不良，重在滋阴助阳，或健脾补肾以促排卵。
1、肾虚，阴阳均不足者，用补肾促排卵汤。（最为常用的方剂）
1）组成：炒当归，赤白芍，怀山药，熟地，炒丹皮，茯苓，川断，菟丝子，鹿角片（先煎），山茱萸，五灵脂，红花。
2）服法：经间排卵期按“7,5,3”奇数律服
3）加减
A：腹胀便溏，矢气较多，上方去当归，熟地，加广木香，砂仁（后下）。
B:胸闷心烦，乳房胀痛，加炒柴胡，绿萼梅，广郁金
C：城市女性脾胃较差，常以丹参代当归。
D：鹿角片对提高BBT高温相较佳，但易升动心肝之气火，若有上热下寒现象者，应去鹿角片加紫石英。紫石英沉降趋下，有暖宫助孕功效，凡属不孕者，恒多用此。
4）凡临床上具有程度不同的锦丝状带下，或B超探查卵泡趋向成熟，但BBT高温相上升不快，或上升不高，或不易上升者，无论临床有无肾虚症状，均可应用此方。
2、肾阴偏虚，或阴虚火旺者，一般见月经后期，或轻度闭经，月经量少，并伴头昏腰酸，烦热口渴，舌质红或绛红，脉弦细带数者，方可选益肾通经汤。
1）组成：柏子仁，生熟地，丹参，川断，泽兰叶，川牛膝，赤白芍，生茜草，五灵脂，炙鳖甲（先煎）
2）服法：经间排卵期按“7,5,3”奇数律服。
3）以柏子仁为主药，即心-肾-子宫轴三者合治，目的是降虚火，通月经。
3、肾阳偏虚，或肾阳不足者，健脾补肾促排卵汤治之。适用于脾肾不足偏于阳虚，证见腹胀矢气，大便溏泄，腰腿酸软，神疲乏力，或午后入晚腹胀尤甚，形寒肢冷，BBT高温相偏低，偏短或上升慢，但且有一定量的锦丝状带下者。
1）组成： 党参 苍白术 广木香 省头草 五灵脂 杜仲 赤白芍
2)加减：
A.腹胀腹痛，腹痛则欲便上方加炒防风 焦山楂
B.腹鸣漉漉，小腹有冷感，加炮姜 补骨脂
C.胸闷烦躁，乳房胀痛，夜寐甚差，去省头草，加钩藤 广郁金 绿萼梅
D.脾虚不明显，临床上未见腹胀矢气，大便溏泄等症状，而主要出现腰酸尿频，形寒畏冷等肾阳虚证候者，则去苍术，省头草，广木香等运脾之品，加仙灵脾，制狗脊甚或鹿角片（先煎）等温振肾阳，使阴阳转化顺利，且为转化后的阳长奠定基础。
二、经间排卵期四大兼证的处理
（一）经间排卵期除需局部活血通络以及整体调燮阴阳，稍佐活血以促排卵的治疗方法外，还有四种较为多见的干扰因素影响排卵，必须予以处理。所谓四大因素，亦称四大兼证，即痰，湿，气，血。
痰指痰脂；湿者，湿浊，有湿热，寒湿之别;气者气郁，有心郁，肝郁之异。血者，血瘀，亦有干，湿，癓积之殊。在这四大因素中，尤以痰脂更为复杂。
（二）痰脂证的处理
1、痰脂者，即痰浊脂肪也。痰浊脂肪与排卵确有内在关联。
妇女肥胖，其排卵必然受到影响，甚或排卵障碍。
2、兼证照顾：痰脂者，常以肥胖为特征，乃肾虚肝郁所致，是标，故作为兼证。在经间期当以肾虚肝郁为前提。
1）肾阴阳俱虚者，补肾促排卵汤。
2）肾阴虚者，益肾通经汤。
3）肾阳虚者，健脾补肾促排卵汤
4）以上均应照顾到痰脂方面，宜选越鞠丸或越鞠二陈汤。
3、急则治其标，先从痰脂论治。
1）如痰脂偏甚，脘腹作胀，肥胖，口腻痰多，当急以化痰燥湿。方药用苍附导痰汤，启宫丸，芎归平胃丸等。
（1）.朱丹溪提出了“脂膜壅塞胞宫”创制六郁汤痰郁方，
药用海浮石，香附，南星，瓜蒌。
（2）.《济阴纲目》第六卷求子门所制消脂膜导痰汤。
药用制半夏制南星，橘红，炒枳壳，茯苓，川芎，防风，羌活，车前子等。
2）化痰清脂减肥再配合增强运动，确有一定效果。
3）不能忽略经间排卵期的两大特点，即重阴和氤氲状活动。
4）重阴者于痰脂稍有碍，而气血活动必须保证，是以尚需加入：五灵脂，赤芍，川续断，川芎，荆芥等中的1~2味，亦算是标中顾本之意。
4、从主因论治.
1）痰脂之所以形成，从妇科生殖节律而言，主要在于肾虚肝郁，与脾胃亦有一定的关系。
2）肾虚者，尤在阴虚及阳，阳虚者才有可能凝聚脂膜，但与肝郁，脾虚，亦有一定的关系。从因论治必须考虑到肾肝而顾脾。
3）即使在经间排卵期，用补肾促排卵汤合越鞠丸的同时，还应加入防己黄芪汤之类药物。
4）肥胖妇女艰于生育，日久必兼脾气虚；年龄稍大的肥胖妇女懒于活动，在治肝肾同时，亦当兼顾其气虚的一面和病情既久的特点，即使在经间排卵期亦不例外。
5、痰脂结为癓瘕，当从化痰消癓论治。
1）体质壮实者，当以攻消为主。
2）经间排卵期，行经期，均可选用桂枝茯苓丸，防风通圣丸，加入排卵汤，补肾促排卵汤。
3）或于行经期，调经方药中因势利导，获取佳效。
（三）湿浊证的处理（湿浊干扰排卵）
1）兼证处理：缓则治其本。经间排卵期，湿浊干扰程度较轻，除尿少苔腻外，无明显证状者，可按正常调周法论治，可用排卵汤或补肾促排卵汤。
（1）寒湿性者，可加入制苍白术，苡仁，陈皮，车前子，泽泻等。
（2）湿热性者，可加入黄柏，马鞭草等。
2）主证处理：急则治其标。
湿热颇为明显，不仅干扰排卵，使排卵不顺利，而且亦必然趁机发作湿热证，如经间期阴痒，出血，腹痛等。
（1）湿热偏甚者，当以清热利湿为主。常用红藤败酱散合四妙丸可加用瞿麦，扁蓄，滑石，车前子等清利力量甚强，实际上亦有助于推动血行，促进排卵的作用。
（2）湿浊偏甚者，带下甚多，常伴霉菌，滴虫等，当蠲湿利浊。
常用止带方，四苓散等，必要时配合熏洗方药，如土槿皮洗剂（土槿皮，黄柏，苦参，威灵仙，蛇床子，花椒，明矾等）。
（3）寒湿明显者，带下多，阴痒，经间期腹痛，当温阳利湿，常用五苓散，温经汤加味。
（4）处方用药时，一般应尽量照顾到这一时期的特点，如加入五灵脂，赤芍，荆芥，川芎等。
（四）气郁证的处理
1、气郁有心郁和肝郁两者，两者虽相互关联，但亦有区别。
2、就干扰排卵而言，尤以心郁为明显，胞脉胞络上属于心，心气下降，胞脉胞络才得通畅，子宫才得开放，行泄的作用，排卵才能正常。
3、舒解心郁，促发排卵
用远志菖蒲饮
药用：远志石菖蒲 丹参 赤白芍 合欢皮 广郁金 茯苓神 川芎 川续断 荆芥
服法：经间排卵期按“7,5，3”数律服法。
4、疏肝解郁，助促排卵
用加减柴胡疏肝饮
药用：柴胡 广郁金 制香附 炒枳壳 当归 赤白芍 川续断 川芎 陈皮
5、服药同时配合心理疏导，安定心神，缓解紧张情绪，放下思想包袱，才能获取较佳疗效。
（五）血瘀证的处理
1、血瘀干扰排卵，主要是影响排卵期的气血活动，但在重阴较好的前提下，其气血活动并不明显，所以血瘀影响排卵并不显著。
2、血瘀的发展有两种趋向，一是湿性瘀阻，二是干性瘀阻。
3、仅仅是血瘀者可加重排卵汤的药物用量，或增加活血通络的药物，或在补肾促排卵汤中增加活血通络药物的用量。
4、湿性血瘀，见盆腔粘连者，可选用红藤败酱汤加利湿通络或健脾助阳之品。
5、干性血瘀，见盆腔炎附件组织机化者，需选用大黄蛰虫丸，银甲散之类方剂，在滋阴的基础上增入活血通络，消癓散积之品。
三、经间排卵期三大矛盾的处理
（一）动静的矛盾处理
1、动与静者，动为主，是指经间排卵期的气血活动最为显著，前人称为“絪蕴状”，即“氤氲状”。
2、没有氤氲状的气血活动就很难排卵，反过来说，排卵就要有气血活动，因而动是绝对的，主要的，但必须辅以静。动静结合，才能保证动的正常，有动无静，动之过甚将会出现病变，但动之失常，动之不足者，亦可为病变，且为主要病变，当予及时处理。
3、经间排卵期反映在动静矛盾方面的病变主要在于动之乏力，或有静无动，使排卵障碍，甚则无排卵，为此，促“动”以促排卵最为重要。
4、促动促排卵的含义有二：
一是指通过气血的有力活动促进排卵。
二是增强卵子的自身活动力，亦即排出后的游移活动。
5、促动促排卵的方法有五：
1）一般促动法 属于较轻的一种促排卵法，主要说药物治疗。加减排卵汤和补肾促排卵汤是临床常用方药。
也有药物，耳针，穴位注射等方法。
2）中度促动法：即使用稍强的补肾活血通络药物促进子宫冲任等气血活动，以达到促发排卵的目的。
对排卵障碍，卵泡发育稍差，又不得不排卵者适用。
一般将补肾促排卵汤和活血通络的排卵汤合为一方使用。
3）冲击疗法：即以重剂促发排卵，也是以几种药物力量冲击促排卵的方法。
大都用于卵泡发育已趋成熟，但排卵障碍，不易排出者；或因卵泡膜肥厚，不易排出者；或卵泡大不易排出者。
所谓重剂，即药量大，服药次数多。
将补肾促排卵汤和排卵汤合为一方，同时加大活血通络药的用量（五灵脂 红花 川芎等）。并增加次数，每日服2剂，每剂分2次服，每日服4次。按“7,5,3”数律服用。
4）补肾助阳，意在于动。
在滋阴药物中加入较多的助阳药物，除了提高阴长水平，冲击排卵及促进排卵后阳长外，还可促进卵子发育，增强卵子的自身活动力。
在补肾促排卵汤中加入鹿角片，鹿角胶，仙灵脾，巴戟天，海狗肾，锁阳等中的1~2味。
5）以静制动，动静结合
（1）在经间排卵期，动虽是主要的，绝对的，但如动之太过，或动速过频而力量不足，亦必致病患，因而必须以静制之。
（2）静者动也，有静才有动，静是为了恰到好处地动。
（3）动静结合：
A.经间排卵期出血甚少者，可不予处理，但如出血较多或出血时间较长者，必须予以处理。
B.肾虚而心肝郁火明显者，可在补肾促排卵汤中加入二至丸，丹栀逍遥散。
C.肾阴虚兼夹湿热，出现阴痒者，在补肾促排卵汤中加入四妙丸、黑山栀、碧玉散等清热利湿之品。
（4）静以制动
A.经间排卵期动之过甚或动之过频引起情志异常，失眠，头痛，烦热口渴等明显症状者，当予滋阴降火或滋水清肝法洽之。
B.滋阴降火法：用大补阴丸或知柏地黄汤外，尚需加用钩藤，青龙齿，莲子心等镇静安神之品。
C滋水清肝法：郁火明显者，除用滋水清肝饮外，亦当加入钩藤，莲子心，炒枣仁等清心安神之品。
D.因处于经间排卵期，仍当静中稍动，静中稍升，可加入五灵脂，赤芍，荆芥等。
（5）静中求动
A.经间排卵期虽然到来，但卵泡尚未成熟，应静中求动。
B.表现为经间排卵期锦丝状带下亦有，但量极少，又见腰酸少腹胀痛，烦躁失眠，说明经间排卵期已到来，气血活动亦十分明显，但动而乏力。
C.治疗1:用补天五子种玉丹加炙龟板，炙鳖甲，合欢皮，钩藤等。或以二甲地黄汤加川断，菟丝子，杜仲等。
D.治疗2：经B超探查机排卵发育成熟后，以补肾促排卵汤促其排卵，此时可能出现第2次或第3次排卵。
（二）升降的矛盾处理
1、经间排卵期重阴必阳，转化运动十分激烈。
2、运动的形式由下降转变为上升，则不仅阳长运动呈上升状，而且重阴时冲击排卵上升更为明显。
3、阴本下降，极则反升，而且必冲击心脑才能顺利排卵。
4、病理状态下，升动乏力是主要的，但如升之太过，升之过频，有升无降，亦为病变。
5、处理时既要保证上升，又要使升降合度。
1）促动促升，促发排卵。
（1）经间排卵期重阴转阳的运动形式呈上升状，才能保证排卵的顺利。
（2）在活血通络以促排卵的方药中需照顾到上升的特点。
如复方当归注射液，加减排卵汤中所用当归，川芎等，均有上升之性。
（3）补肾燮理阴阳以促排卵的方药中，亦应加入上升的药物。
如补肾促排卵汤中加荆芥，川芎。
2）健脾补肾更需升动
（1）脾肾不足，阳虚气弱者，在经间排卵期更需升动，才能达到顺利排卵。
（2）在健脾补肾促排卵汤或补肾促排卵汤中加入荆芥，川芎，省头草，防风，黄芪等最为合适。
3）滋阴补肾，降中求升
（1）阴虚者，虽属经间排卵期，但一般锦丝状带下偏少，卵子发育不够成熟，或卵子虽大而不壮实，以致排卵困难。
（2）固有的排卵节律不得不促使排卵，是以动之乏力，升之不足，不得不用滋阴补肾，降中求升的方法。
（3）在益肾通经汤中加入杜仲，荆芥等，然后着重经后期治疗。
4）滋阴降火，欲升先降
（1）阴虚火旺，特别是心肝火旺者，虽处于经间排卵期，有一定量的锦丝状带下，卵子发育亦基本成熟，但由于火旺，体内呈现升，动 现象，反而影响排卵，当以静制动，降以制升，先降后升。
（2）用知柏地黄汤或杞菊地黄汤，另加钩藤，青龙齿，川续断，菟丝子等以达降而后升的效果。
（三）泻（开）藏（关）的矛盾处理
1、经间排卵期主要在于泻，有助于排卵，而且为孕育服务。如果泻之不利，泻之不及或泻之太过均需处理。
2、泻是短暂的，藏是长期的，且受制于心肾。
心肾交合，子宫才能定期藏泻，泻是为了藏，藏亦是为了泻，泻中必须有藏，藏中必须有泻。
3、促泻（开）为主，意在孕育。
1）子宫之泻受制于心，因而降心气，安心神才能使子宫之泻顺利。
2）泻者，不仅可排除过多的阴液水湿，而且有利于受精卵移植于子宫内，促进孕育。
3）用补肾促排卵汤加柏子仁，合欢皮，丹参，怀牛膝等。
4）心气不舒，思想压力过大或紧张过度致使排卵障碍者，可选用疏解心郁而又有促排卵作用的远志菖蒲饮，再加入生茜草，茺蔚子，怀牛膝等。
4、泻中寓藏，开阖有度。
1）经间排卵期如泻之过度，即子宫开放过早过快过甚者，将会导致出血，滑胎等。
2）治疗上以泻藏相结合，泻中寓藏的方法治之。
3）用补肾促排卵汤加二至丸，大生地，五味子等。
4）如出血较多，带下质稀，量甚多，则必须治以补肾固纳，在补肾促排卵汤中加入三甲，阿胶，水陆二仙丹等使泻中有藏，开中有关，开阖有度。