内镜下内痔硬化治疗术
病情简介：患者女性，70岁，“血便一月余”入院，患者诉于一月前出现暗红色血便，每天1-3次。入院后突发解鲜红色血便1000ml左右，血压降至84/47mmHg，心率117次/分， Hb 64 g/L。
床边急诊内镜检查
肠镜进镜至回肠末端，回肠末端未见血性液体，大肠大量暗红色液体、血凝块及粪渣残留，反复冲洗，吸尽血性液体后大肠未见明显出血病灶。肛门齿状线上方可见痔核形成，表面见一红色血栓头，活动渗血。
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内镜所见
诊治
诊断：内痔并出血 失血性休克
治疗方案：肠镜检查后予行硬化剂止血治疗，共使用聚桂醇10ml，分5个点注射。
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复查及随访：术后一周复查，随访观察2个月，未再便血。
关于痔疮
痔疮是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。
痔疮的症状：
便血、脱出、疼痛、瘙痒、粘液分泌、排便异常等
痔疮的分类：
痔按发生部位的不同分为内痔、外痔、混合痔；
肛管齿状线：在肛管皮肤与直肠黏膜的连
接处有一条锯齿状的可见的线；
内痔：齿状线上，表面有黏膜覆盖；
外痔：齿状线下，表面有皮肤覆盖；
混合痔：内、外痔同时存在且连结在一起
图示
内痔的分期
I期：以无痛性便血为主要症状，无内痔脱出，便后出血可自行停止。
Ⅱ期：便时带血、滴血或喷射状出血，伴有痔核脱出，便后可自行回纳。
Ⅲ期：便时带血或滴血，伴内痔脱出，或久站，咳嗽，劳累，负重时内痔脱出，须用手回纳。
Ⅳ期：内痔脱出不能回纳，内痔可伴发绞窄
老年痔疮患者手术治疗面临挑战：
麻醉问题：椎管麻醉、局部麻醉
并发症：
●术中术后出血
●肛门疼痛
●肛门狭窄
●肛门失禁
●直肠阴道瘘
治疗方法：I和II期——硬化治疗是最有效选择
硬化治疗优势：
●硬化治疗术后出血风险未增加：
●抗血小板治疗包括阿司匹林、氯吡格雷等
●抗凝治疗包括华法林等
●同时接受抗血小板治疗和抗凝治疗
套扎治疗显著增加出血风险，一般认为禁忌！！！
硬化治疗：
硬化治疗—在内痔的顶端注射3-5ml硬化剂。
并发症：出血，直肠瘘，坏死性筋膜炎等
原因：注射位置不当。
——2010年美国结直肠外科学会《痔诊断和治疗指南》
硬化治疗—在内痔的顶端注射(0.5-2.0 ml 1%的十四烷基硫酸钠）。
并发症：溃疡、菌血症
——2018年美国结直肠外科学会《痔诊断和治疗指南》
内镜下内痔硬化剂治疗术
传统的手术因为新的硬化剂焕发新的活力
硬化剂—聚桂醇
CFDA批准的可用于“静脉腔内、黏膜下化学消融”的国内唯一一个药用硬化剂。
临床已广泛应用于食道胃底静脉曲张性大出血硬化栓塞、下肢静脉曲张的微创硬化治疗、小儿血管畸形硬化治疗以及囊肿的硬化治疗。
聚桂醇注射液可以直接注入静脉，故更安全。
聚桂醇作用机理
硬化剂具有硬化和止血的双重作用，其作用机制是直接损伤血管内皮，促进血栓的形成，黏附于注射部位的血管内，继而产生炎性病变化和组织纤维化，纤维化条索代替病理性血管，导致病理性血管永久闭塞，从而达到硬化和止血的目的。
纤维化的形成，可将松弛的黏膜借纤维组织重新固定其在下方的肌壁上，防止粘膜再次脱垂。
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硬化
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止血
内痔硬化治疗适应症
●Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期内痔，混合痔内痔部分（尤其对出血内痔效果尤佳）。
内痔硬化治疗禁忌症
●合并有感染、溃烂的内痔，或有严重肠道感染、结肠肿瘤、妊娠、产褥期、精神异常等情况。
术后处理
1.术后当晚卧床避免直立体位，可饮水。
2.术后三天需少渣饮食、软化大便（乳果糖）、保持肛门清洁、无需抗感染。
辅助透明帽在结肠镜下的使用
●在结肠镜或者胃镜下，辅助透明帽的使用，可获得优化的观察、操作视野。
●可以较好的保证注射位置的准确和硬化剂用量的适当，在有效治疗的同时，避免很多因注射位置错误而产生的并发症
治疗效果
经验：对于Ⅰ、Ⅱ度内痔，硬化治疗不仅能有效缓解症状，还能消除痔核。
标准化操作规范（聚桂醇原液治疗）
1
术前准备
药械准备
结肠镜、聚桂醇注射液、内镜用注射针、透明帽
普通肠镜或者麻醉肠镜
治疗前准备
认识齿状线，是准确注射，避免术后疼痛的关键
2
操作流程（聚桂醇原液治疗）
3
操作规范
肠镜或胃镜前端安装透明帽；
充分注气暴露视野，确定痔核基底部或顶部注射点；
选用注射针，聚桂醇预充；
注射点位于齿状线及以上，直视下斜面进针；
每注射点注射0.5-2ml聚桂醇，边注射边退针；
注射结束后如注射点出血予以透明帽压迫10～20秒止血。
4
操作重点
对于内痔进针注射位置在目标痔核的基底部
对于黏膜脱垂则需要向黏膜下层注射
退镜前尽量抽吸肠腔内容物（气体和肠液）以减少术后腹胀、腹痛、排便的需求
硬化治疗标准化操作规范（泡沫硬化剂）
1
聚桂醇原液按照1:2比例配置成泡沫硬化剂
具体制备方法：
2
操作规范
注射针头以30°~40°角度刺入，过深易刺入肠壁肌层，过浅会使表浅黏膜坏死，引起疼痛
注射量视注射部位黏膜颜色呈灰白色隆起即可
合并有血栓、感染、溃烂的内痔禁忌注射硬化剂
注射后如有脱垂应立即还纳，避免急性痔嵌顿
术后处理
术后当晚卧床避免直立体位，可饮水
术后三天需少渣饮食、软化大便（乳果糖）、保持肛门清洁、无需抗感染
辅助透明帽在结肠镜下的使用
疗效判定标准
（1）治愈：排便时无出血、无脱出，肛镜检查痔核消失
（2）好转：排便时无出血、无脱出，肛镜检查残留部分痔核
（3）无效：排便时仍有便血或排便后仍有脱出，肛门镜检查痔核大小治
注射针的选择
建议初学者短针，熟练者长针短针皆可
注射方向
正镜与倒镜注射
并发症的处理
→偶遇肛门轻微疼痛者，一般不需药物干预治疗
→直肠胀痛、肛门局部或全身发热者可行：甲硝唑灌肠+左氧氟沙星胶囊口服
→注射后休息片刻，以防虚脱等反应