手术能治疗帕金森病冻结步态吗？
冻结步态（FOG）在中晚期帕金森病患者中非常常见，常被病人描述为脚好像粘在地上一样，抬不起来，迈不出去，无法有效行进，通常发生于启动、转弯、通过狭窄通道和即将到达目的地时，是一种具有致残性的步态障碍。
根据多巴反应性的不同，冻结步态可以分为多巴反应型、多巴抵抗型和多巴诱导型。顾名思义，“开期”冻结步态改善的是多巴反应型，开关期没有区别的是抵抗型，“开期”加重的为诱导型。大部分病人都是多巴反应型，也就是吃药有效，有药效的时候走的很好，没有药效就走的很差甚至不能走。相信看到这里，很多病人都会想，既然吃药有效，那我吃药就好了，为什么要做手术呢？因为随着病程的延长，药效会逐渐变差，开期越来越短，关期越来越长，就需要不断的加药，药物加多了还有一个风险，就是会出现异动，表现为吃完药有药效的时候会出现头和肢体不自主的乱扭乱动，异动厉害的时候别说走了，连坐都坐不住。所以就会逐渐产生一个矛盾，不吃药没药效不能走，吃少了药效短，吃多了又有异动，药物的调整会越来越困难，很多病人这个时候不得不考虑做手术。那么手术能治疗帕金森病冻结步态吗？
首先我们要说：“能！但是……”我们先来看目前比较常用的手术方法，包括脑深部电刺激（DBS）和脊髓电刺激（SCS）。
一、脑深部电刺激术（deep brain stimulation，DBS）
1、STN-DBS
高频STN-DBS应用最为广泛，对早期和晚期PD病人冻结发作和步态障碍均有改善效果，这种效果类似于多巴胺能药物的治疗效果。然而这种改善主要表现在药物关期状态，与之相比开期病人步态并无显著改善。随着病程进展，病人开始出现治疗抵抗，STN-DBS治疗效果随时间不断下降。同时STN-DBS对相当一部分病人FOG没有改善，甚至有时会诱发或加重冻结。
高频STN-DBS有限的疗效促使人们去尝试其他策略，其中一个十分有前景的方法是低频刺激（LFS），即刺激频率从通常130Hz降低到60~80Hz。LFS能够有效改善PD病人步态障碍及其他中轴症状，病人获益最长可达3年。
2、GPi-DBS
GPi-DBS对PD长期疗效与STN-DBS相似，而在药物开期对于步态、平衡等中轴症状效果甚至更好。然而GPi-DBS对步态改善效果逐年下降，难以维持5年以上。由于步态和中轴症状是由诸多感觉运动系统组成的复杂行为，这些组成成分与不同神经环路有关，这些神经环路对DBS具有不同敏感性，因此，对STN和GPi的刺激会作用于不同环路，从而对中轴症状产生不同效果。
此外，GPi-DBS病人术后左旋多巴用量较STN-DBS病人更多，GPi-DBS在步态上的优势，可能是与药物共同作用的结果。因此，GPi-DBS与左旋多巴药物的组合，或许是治疗以步态障碍为主的PD病人更优方案。此外，低频GPi-DBS也可能是控制PD病人FOG的一个方法，然而目前仅存在少数个案报道，其副作用与长期疗效仍待进一步观察。
3、PPN-DBS
PPN也是一个可选择的靶点，用以改善药物治疗难治性FOG和跌倒。然而PPN-DBS应用受到诸多方法、技术上的限制：靶点定位不够精确，电极植入最佳位置尚未确定，刺激参数缺乏一致意见，这些因素均导致现有研究存在诸多异质性。此外，PPN-DBS无法改善PD病人震颤、僵直等运动症状，限制其临床应用。
二、脊髓电刺激术（spinal cord stimulation，SCS）
SCS是一种成熟的治疗神经性疼痛的神经调控疗法。随着技术不断成熟，近年SCS应用领域已扩展到各种运动障碍病，成为改善PD病人运动症状，尤其是步态障碍的新方法。早期动物试验显示：SCS硬膜外刺激对啮齿类和哺乳类动物步态障碍、姿势、运动迟缓等症状有改善作用，300Hz刺激效果最佳。这引起对SCS治疗PD中轴症状的关注并随后进行一系列临床探索。
1978年，Gildenberg首次采用脊髓电刺激调控高段颈髓治疗运动障碍，但疗效并不理想，临床应用也少。2009年，Fuentes在小鼠帕金森病模型的实验中发现上胸段脊髓电刺激能够改善步态，这为脊髓电刺激治疗步态障碍提供了基础。随后，不同中心的临床研究发现：脊髓电刺激在治疗慢性疼痛伴帕金森病的患者时能够同时改善步态障碍。Emerson分析2010年～2013年的相关文献发现：24名帕金森病患者接受脊髓电刺激治疗后UPDRS运动评分多有改善，但这些研究中脊髓电刺激主要用于治疗疼痛，脊髓电刺激电极放置节段、调控参数也不尽相同，疗效尚难以统一评估。
国外一项双盲研究结果显示：300Hz/90μs上胸段（T2~T4）的SCS能显著改善病人运动评分和步态，病人步行时间和步数显著下降，跨步长增加。另一项非随机开放性研究，采用30~130Hz/300~400μs范围内的刺激组合，对下胸段（T8~T10）SCS术后病人进行个体化调试，选择使病人症状得到最佳改善的参数，测试显示术后6个月病人步长、步速增加，FOG发作频率减少，冻结步态问卷评分降低，低频长脉宽的参数组合显示出与高频相似的效果，并且疗效可长达3年。
然而也有研究对SCS在PD运动及步态上的效果提出质疑，SCS对疼痛的治疗作用，引起感觉异常及其安慰剂效应均会对研究结果造成干扰。SCS治疗FOG的机制仍不明确。
整体来说，SCS治疗帕金森病冻结步态研究样本少，对于步态评估方式也并不统一，目前的疗效尚不确定，目前国内已有多家医院开始尝试进行脊髓电刺激对于冻结步态的临床试验研究，取得了一定的疗效，但是与PPN靶点类似，SCS无法改善PD病人震颤、僵直等运动症状，有部分病人采取了STN+SCS双靶点的方法，对运动症状及冻结步态均取得了较好的改善，但是需要放置2套刺激器，经济花费较大。
三、总结和展望
FOG是中晚期PD病人致残的重要因素，产生FOG的机制涉及多层级、不同神经节点，十分复杂，目前仍不明确。STN和GPi电刺激对FOG疗效并不理想，PPN作为新靶点仍需更多证据验证疗效。或许新的技术能带来更好DBS治疗效果：方向性电极可更精确控制刺激电场，从而避免电流外溢，减少不良反应发生，增加治疗窗的区间。
在PD中轴症状的治疗方面，SCS是一种有前途的手段，尽管目前未得出统一有效的刺激方案，但对药物疗效不佳及病人无法植入DBS时的FOG，或DBS仍难以控制的FOG，可考虑SCS作为新的治疗手段。
因此，我们推荐病人在出现冻结步态后尽早手术，通过药物、DBS、SCS、康复训练等多种治疗方法的相互配合，不断调整可能会取得更优结果。
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