晚期乳腺癌的治疗现状与展望
文章来源：CCMTV临床频道
随着诊疗手段的不断进步，乳腺癌近年来已成明显慢病化趋势。对于早期乳腺癌，目前治疗手段已非常丰富，而且疗效稳定，像手术切除术已不再仅仅满足于瘤体的切除而是进一步追求功能性保护和美观需求。
但是，对于晚期乳腺癌，由于其特殊的生物学行为，仍是肿瘤医生和患者所面临的挑战。今天有幸请到天津市肿瘤医院乳腺内科郝春芳教授，为大家讲解晚期乳腺癌的诊疗策略并分享最新进展。
郝春芳 教授
医学博士
天津医科大学肿瘤医院乳腺内科 副主任医师
一、如何预防乳腺癌进入晚期呢？
郝春芳教授：
预防乳腺癌的发生，目前针对其病因进行一级预防很难实现，以早发现、早诊断、早治疗的二级预防最为重要。大多数乳腺癌在早期发现后，经过综合治疗，预后都是比较乐观的。早期乳腺癌的规范治疗是提高治愈率，降低复发转移风险，减少发展成为晚期乳腺癌的关键。
对于乳腺癌的筛查可遵循以下原则：
1. 对于我国一般风险人群，乳腺癌筛查的起始年龄为40岁，高危人群可提前。70岁以上的老年人可考虑机会性筛查；
2. 筛查方法以乳腺X线检查为主，必要时可配合超声；
3. 乳腺癌高危人群包括：
有明显遗传倾向者，即具有血缘关系的亲属中有：BRCA1/2基因突变的携带者；卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者；男性乳腺癌患者；
既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者；
30岁前接受过胸部放疗者；
早期乳腺癌的规范治疗包括手术治疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗、放疗等多种治疗手段，需要根据分子分型和乳腺癌分期等预后因素决定治疗方案。
二、目前晚期乳腺癌的治疗方案有哪些？
郝春芳教授：
晚期乳腺癌的治疗方案多样，药物进展较多，需要遵循分类治疗原则。可以根据免疫组化简单分为三类人群HER2阳性、激素受体阳性、三阴型乳腺癌。
对于HER2阳性乳腺癌，以靶向治疗为基石方案：
1. 单靶向治疗时代，HER2 复发转移乳腺癌的一线标准治疗是以曲妥珠单抗为基础联合化疗方案；
2. 双靶向治疗联合化疗已经成为目前首选一线治疗方案：曲妥珠单抗 帕妥珠单抗 多西他赛，帕妥珠已在国内上市，部分患者已经在接受曲帕双靶治疗方案；
3. 脑转移的患者，TKI类小分子靶向药物更有优势，如吡咯替尼、拉帕替尼。
对于激素受体阳性乳腺癌，内分泌治疗是重要治疗手段：
1. 病理确诊为激素受体阳性且肿瘤进展缓慢，无内脏危象的患者，可首选内分泌治疗；绝经前患者需要行卵巢功能抑制基础上的联合治疗。
2. 晚期乳腺癌内分泌治疗可单药治疗，可联合治疗，需根据疾病状况整体决策。
3. CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗成为优选方案。
对于HR-/HER2-即三阴型乳腺癌，以化疗为主：
1. 对于激素受体阴性或有症状的内脏转移患者，或者是激素受体阳性但对内分泌治疗耐药的患者，应首选化疗；
2. 首选化疗方案包括单药和联合化疗，与单药化疗相比，联合化疗的客观缓解率和PFS更高，但往往毒性也更大；如果以耐受性和生活质量为优先考虑因素，可首选单药化疗；
针对不同类型的晚期乳腺癌应用不同的解救治疗方案，但复发转移乳腺癌很难实现治愈。一线治疗如化疗或化疗联合靶向治疗后有效缓解的患者可考虑单药口服维持化疗，或维持靶向治疗，以提高患者耐受性，延长疾病控制时间。
三、晚期乳腺癌的治疗有什么新进展吗？
郝春芳教授：
近年来，乳腺癌治疗药物和治疗手段发展很快，既有靶向治疗在晚期乳腺癌一线治疗的重大进展，又有针对耐药乳腺癌开展积极的研究。
随着HER2靶点生物学机制和曲妥珠单抗作用机制的明确，大量基于曲妥珠单抗进行改造的新药开始出现，比如抗体偶联物（ADC）T-DM1、DS-8201a；比如基于曲妥珠Fc段改造的margetuximab单抗等等。这些新药非常有希望解决曲妥珠、帕妥珠耐药后的靶向用药问题。EMILIA研究证实，相比拉帕替尼联合卡培他滨，单药T-DM1治疗可显著提高PFS和OS，已是NCCN指南推荐的标准HER2 二线治疗方案。T-DM1已在中国获批，虽然目前仅能用于既往接受新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2 早期患者的辅助治疗，但我相信国内的晚期患者很快也能受益于此；
三阴型乳腺癌一直是乳腺癌治疗的难题，因为其预后差、复发风险高、治疗手段有限，以化疗为主，还面临化疗易耐药等问题。但是近几年，免疫治疗在三阴乳腺癌进行尝试并有了突破性结果。Impassion130研究显示，阿替利珠联合白蛋白紫杉醇相比白蛋白紫杉醇单药一线治疗转移性或不可切除局部晚期三阴乳腺癌，PD-L1阳性亚组人群可显著提高PFS，并且将OS从18个月延长至25个月，实现了免疫治疗在晚期三阴乳腺癌治疗的突破。未来，三阴乳腺癌的治疗还可能通过多种联合用药模式，比如免疫联合抗血管生成治疗等，进一步改善治疗效果和预后。
小结
1. 乳腺癌应做到早发现、早诊断、早治疗，早期乳腺癌的规范治疗是提高治愈率，降低复发转移风险，减少发展成为晚期乳腺癌的关键；
2. 针对不同类型的晚期乳腺癌应用不同的解救治疗方案，其中HER2 的一线首选治疗已经更新为曲妥珠 帕妥珠单抗双靶联合化疗；
3. 近年来，虽然晚期乳腺癌的治疗发展迅速，但三阴型乳腺癌的预后一直未能得到明显改善。PD-L1新药阿替利珠凭借Impassion130研究的成功，正式开启三阴乳腺癌免疫治疗时代；