乳腺癌 | 一文读懂！乳腺癌患者需要了解的21、70、28基因检测

致谢：《浙江省早期乳腺癌辅助治疗多基因检测应用专家共识》专家组成员
本文来源：肿瘤资讯、若初健康
既往，辅助治疗决策多依赖于肿瘤分期、复发转移临床危险度和肿瘤分子分型。
多基因检测（Multigene profiling assays）目前被认为具有「辅助临床决策」的重要作用，可更有利于平衡辅助治疗所带来的疗效与不利，在避免过度治疗、有害治疗方面，具有较好的价值，患者可因此具有更大生存和生活质量的获益。
浙江省医师协会乳腺肿瘤专委会专门就此专题进行投票讨论，并形成初步共识，主要包括21基因检测工具（如Oncotype DX®）、70基因检测工具（Mammaprint®）和28基因检测工具（RecurIndex®）等。
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21基因检测
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 01  对于可手术乳腺癌（T1b-3），且HR阳性、HER2阴性：

  • 如区域淋巴结阴性，推荐可进行21基因检测指导术后辅助系统治疗；

  • 如淋巴结1-3枚转移，需谨慎选择21基因检测指导术后辅助系统治疗；

 02  针对HER2阳性、三阴性病人，临床不推荐进行21基因检测；
 03  符合适应症且淋巴结阴性的情况下：

  • RS≥31分，预测均为基因高风险，建议不能豁免化疗；

  • RS＜11分，被认为是最保守阈值（远处转移<4%），可较安全豁免化疗；

  • RS 11-25分，整体复发风险仍然较低，通常可豁免化疗。其中对于年龄50岁、RS 16-25分者个体化考虑化疗的必要性；

  • RS 26-30分，尚无明确结果支持豁免化疗的安全性，建议应考虑化疗必要性；

 04  符合适应症且淋巴结1-3枚转移的情况下：通常不作为首选的多基因检测工具指导治疗决策，11分虽然依然可作为最保守阈值豁免化疗，但在临床实验中其病例数占比较低，18分以上依然需考虑化疗。

● 研究一：NSABP B-14

21基因从NSABP B-14临床试验中668例ER阳性、淋巴结阴性患者组织蜡块标本的250个候选基因中，筛选出与远处转移相关的21个基因。

并且，通过基因表达程度、建立分值0-100的复发风险评分标准（RS）和计算公式。

当时RS三分类（＜18，≥18＜31，≥31）所对应的10年远处转移风险分别为6.8%、14.3%和30.5%；相较于年龄和肿瘤大小，RS为独立预后因素。

● 研究二：TAILORx

TAILORx临床试验对RS进行重新分类和相对应的治疗，关键点分析显示：RS 11-25分组中，单独使用内分泌治疗的患者9年无病生存率与联合化疗组相似（83.3% vs 84.3%）

进一步分析显示，该组中50岁者若为临床低风险，9年远处转移率为4.7%（±1.0%），若为临床高风险，单纯内分泌治疗9年远处转移率超过10%（12.3%±2.4%），而该组大于50岁患者辅助化疗可能过度。

● 研究三：SWOG S8814

SWOG S8814研究纳入的是367例HR阳性HER2阴性、1-3枚淋巴结转移的乳腺癌患者，对于仅接受他莫昔芬内分泌治疗人群中，RS有预后价值，调整阳性淋巴结个数后，低危组（RS＜18）未显示化疗获益。Plan B研究中15.3%的病例（N0-1）RS评分在11分以下，仅接受内分泌治疗的5年DFS可达94%。

这些结果将21基因的应用范围扩大到腋窝淋巴结阳性者（1-3枚）。

但鉴于对于低危阈值界限的不确定性和前瞻性研究RxPONDER结果尚未出炉，目前对于21基因在「淋巴结阳性」人群中的应用NCCN指南作2A类推荐，临床使用仍然需谨慎对待。

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70基因检测
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 01  可手术乳腺癌（T1c-3）HR阳性HER2阴性且淋巴结阴性：

  • 如具有临床高危特征（比如Adjuvant!Online或基于MINDACT研究的简易风险度分类），可推荐70基因检测指导术后辅助系统治疗；

 02  可手术乳腺癌（T1c-3）HR阳性HER2阴性且淋巴结1-3枚转移（腋窝清扫状态下）：

  • 可推荐70基因检测指导术后辅助系统治疗；

  • 仅行前哨淋巴结活检且1-2枚转移者（无腋窝清扫状态）进行多基因检测辅助决策需非常谨慎；

 03  可手术乳腺癌HER2阳性：

  • 进行70基因检测需慎重，其作用仅限于可能预测复发风险（20%左右为基因低风险且预后较好）；

  • 在部分老年、或合并心脏基础疾病、或小肿瘤（T1a）的HER2阳性患者，可作为一种治疗减法的参考，但尚没有数据支持可直接用于术后临床治疗决策；

 04  三阴性乳腺癌高达90%为基因高风险，临床不作推荐；
 05  对于符合适应症的临床高风险、基因检测低风险者，可豁免化疗。但需注意，其临床试验内分泌治疗背景为超过5年的内分泌治疗，绝经前女性接受卵巢功能抑制。
对于淋巴结阳性的HR阳性HER2阴性病例，如需要进化疗豁免的考虑，70基因检测（Mammaprint®️）被NCCN指南和ASCO指南作为首选。
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28基因检测
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 01  当前唯一一个基于亚洲人群肿瘤样本的可用于临床的多基因检测工具，已通过一定规模的临床验证。
 02  新诊断的乳腺癌病理分期T1-2N0-1，HR阳性HER2阴性患者，适用于预测评估术后局部区域复发风险和远处转移风险。
【评估术后局部区域复发风险】
28基因组的核心基因模型研究结果提示：可以准确预测I-II期不同亚型乳腺癌的5年局部区域复发风险。
在低风险组患者中，108例中只有3例出现局部区域复发。
针对淋巴结阳性乳腺癌患者，根据2019年长达10年随访的结果显示，对于T1-3N1-2不分亚型的乳腺癌患者，28基因组评分为低风险者，其10年无局部区域复发生存率达100%，与高风险组别的93%有显着统计差异。
亚组分析显示：

  • 分类为高风险者，有接受与无接受放疗（PMRT/RNI）的10年无局部区域复发率分别为93.7%与75.5%；

  • 分类为低风险者，有无接受放疗（PMRT）的10年无局部区域复发率均为100%。

这提示了28基因评分结果，或能提示指导局部控制中的放疗实践。
 【预测远处转移】  
通过683例患者的内部验证及410例患者的外部验证，28基因可以在不同亚型、不同分期乳腺癌患者中，鉴别5年远处转移风险具有高准确性，整体而言，低风险组的5年「无远处转移率」在96.9%，而高风险组为82.1%。
2020年发表10年观察研究，针对752例T1-3N0-2乳腺癌患者，28基因检测区分出低风险的患者10年无远处转移率为94.1%，对比高风险组的患者10年无远处转移率为85.0%有显著差异。
进一步以有无接受术后辅助化疗作为亚组进行分析：

  • 经乳腺癌复发风险28基因检测为低风险的患者，不管后续有无化疗，其10年无远处转移率都较高风险组患者低。

这提示28基因评分结果，或可提示指导远处转移控制中的化疗应用。
在我国，多基因检测尽管在早期乳腺癌中的临床应用才刚刚起步，但毫无疑问将是乳腺癌个体化治疗和精准治疗的重要构成部分。当然，我们依然还面临在检测质量控制、一致性评价、临床适应症等方面的诸多实际问题。
《浙江省早期乳腺癌辅助治疗多基因检测应用专家共识》即将出炉，相信将有助于探索和指导多基因检测在早期乳腺癌辅助治疗中的实践，及开展更多适当的研究获得循证医学证据。
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