指南共识 | EULAR 难治性类风湿关节炎的定义及标准
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随着认识的深入和新药的不断涌现，类风湿关节炎（RA）的管理越发规范、效果愈发令人振奋。但即便参考指南进行了治疗（注意：前提是规范治疗），仍然有相当一部分患者效果不佳，成为RA临床管理的一大难题。临床对这部分患者的命名也是五花八门，严重型、抵抗型，难治型、甚至还有多药耐药型……术语的不一致以及定义的模糊，不利于这一人群的管理。为改善这一现状，EULAR组织工作组，就难治性RA的定义和诊断标准达成了共识。
达标治疗，是当前RA治疗的重要策略。是否达到缓解或低疾病活动度是治疗是否升级的风向标。但临床中有一部分患者，即便按照指南建议调整了治疗方案，症状仍然绵延不去，这反映了疾病、患者和临床因素间复杂的相互作用，这一类型的RA被称为难治性RA（difficult-to-treat RA，D2T RA）。
D2T RA的定义应包括以下标准：①治疗失败史；②疾病活动/有症状的特征；③临床认知。三个标准缺一不可。
1. 根据EULAR指南进行治疗，在csDMARD治疗失败后（除非有禁忌证），≥2种作用机制不同的bDMARD/tsDMARD治疗失败。
注：①必须注意，昂贵药物的可及性受社会经济因素限制。②如果csDMARD治疗有禁忌，那么≥2种不同机制的b/tsDMARD治疗失败也满足条件。
2. 存在以下至少一种提示疾病活动或进展的表现：
① 中度及以上疾病活动度（使用经过验证的包括关节计数的复合评分标准判断，如DAS28-ESR＞3.2或CDAI＞10）。
② 提示疾病活动的表现和（或）症状，前者包括急性期反应物和影像学表现，后者包括关节相关症状或其他症状。
③ 无法减停糖皮质激素（＜7.5 mg/d泼尼松或相当剂量）。
④ 影像学快速进展（伴或不伴活动性疾病迹象）。
⑤ 从上述标准看疾病控制良好，但仍有导致生活质量下降的RA症状。
注：①影像学快速进展指：van der Heijde改良Sharp得分1年增加≥5分。②工作组所有成员都认为在定义D2T RA时，关节外表现应考虑在内，如血管炎、心包炎、巩膜炎或肾小球肾炎等都可使RA的管理变得复杂。
3. 风湿科医生和（或）患者觉得对症状和（或）表现的管理存在困难。
注：这个标准可能过于主观，尤其是在开展相关研究时，但由于本指南的关注终点在临床意义，因此工作组一致同意纳入这一条标准。
总结
选择“difficult-to-treat”这个表述，是因为这个定义能最好地覆盖可能的临床场景。D2T RA的管理是临床的一大难题，很多因素进一步增加了其管理的复杂性，如持续的炎症活动导致对药物产生抵抗；药物不良反应的存在限制了药物的选择；以及合并的共病限制药物应用或导致治疗不依从等。另一方面，并存的一些疾病或综合征，如纤维肌痛、骨关节炎以及与应对不良相关的社会心理因素可导致与RA症状相似的非炎性症状（如疼痛），患者可有明显的主诉，也参与构成了D2T RA。EULAR希望这个定义能帮助大家更好地定义D2T RA这个人群，并在此基础上开展相关研究，从而为这一人群开发相应的治疗方案。
相信我们终有一天能将“difficult”变成“easy”。
（封面图源网络）
