【考点】CT诊断:骨与关节创伤

骨折: 

是指骨结构连续性和完整性的中断。儿童骨骺分离亦属于骨折

(1)骨折的基本CT表现:

骨折的断端多表现为边缘锐利不规则的透亮裂隙,称为骨折线嵌入性或压缩性骨折断端多呈高密度致密带;儿童青枝骨折表现为骨小梁扭曲或骨皮质部分断裂;骨骺分离表现为骺线增宽,骨骺与干骺端对位异常。

(2)骨折的类型:

骨折可分为创伤性骨折病理性骨折疲劳性骨折

  1)创伤性骨折:即直接或间接暴力引起正常骨的骨折。根据骨折的程度分为完全性骨折不完全性骨折;还可根据骨折的时间分为新鲜骨折陈旧性骨折

  2)病理性骨折:在已有的骨病基础上发生的骨折。CT上除有骨折征象外还具原有病变引起的骨质改变。

  3)疲劳性骨折:长期、反复的外力作用于骨的某一部位,可逐渐发生慢性骨折,称为疲劳性骨折应力骨折。好发部位为跖骨胫腓骨。CT显示骨折线光滑整齐多发生于一侧骨皮质而不贯穿整个骨干。骨折周围有骨膜反应、皮质增厚、髓腔硬化。

(3)骨折的愈合

  1)肉芽组织修复期:骨折后数小时,骨折端及周围软组织出血并形成血肿。在骨折后2~3天,新生的毛细血管侵入血肿,开始机化,形成纤维性骨痂,在此基础上,成骨细胞活动形成大量的骨样组织,即骨样骨痂。CT表现骨折线仍清晰可见并稍增宽,但不似新鲜骨折线锐利。

  2)骨痂形成期:骨折1~2周后,骨样组织逐渐骨化,形成骨性骨痂。此期骨折断端密度较高,骨折线模糊,断端周围有致密的、无定形的骨质。

  3)骨性愈合期:骨性骨痂逐渐缩小增浓,骨小梁逐渐增加,骨髓腔为骨痂所堵塞。骨折断端间形成骨性联合。CT表现为骨痂体积变小、致密、边缘清楚,骨折线消失,断端间有骨小梁通过。骨性愈合期在骨折后3~12个月

  4)塑形期:在肢体负重运动后,骨小梁重新按受力线方向排列。不需要的骨痂通过破骨细胞而吸收,骨痂不足的部位则经骨膜化骨而增生填补。最后骨折的痕迹完全或接近完全消失,恢复原来的骨形态。完成塑形在儿童需1~2年,在成人需2~4年

(4)骨折的并发症和后遗症

  1)延迟愈合或不愈合:①骨折超过正常愈合时间仍未愈合,但未达到不愈合的程度称延迟愈合,经适当处理后仍有愈合的可能。CT表现骨折线增宽,骨痂量少,骨折端骨质明显疏松。②骨折已半年以上,骨折断端仍有异常活动,CT表现为骨断端吸收、萎缩、变细、局部硬化、光滑,即骨不愈合。骨折间隙明显增宽,有假关节形成。

  2)外伤后骨质疏松:可引起废用性骨质疏松;而骨质疏松可以延缓骨折的愈合。CT表现为骨密度降低,皮质变薄,骨小梁减少。严重骨折远端骨萎缩。

  3)缺血性骨坏死:骨折时由于骨营养血管断裂,没有建立有效的侧支循环,致断骨一端的血液供应障碍,而发生缺血性坏死。CT表现坏死骨的密度增高,周围正常骨组织相对疏松。

  4)创伤性关节炎:骨折累及关节时,损伤并破坏关节软骨和软骨下骨质,形成创伤性关节炎。CT表现为关节间隙变窄关节面增生硬化边缘骨赘形成周围韧带骨化等。

  5)骨化性肌炎:骨创伤常伴骨膜撕脱剥离,肌腱韧带损伤,骨膜下血肿,在此基础上可形成钙化或骨化。CT表现为骨的附近或软组织中,出现不规则条状片状致密影,数目和大小不一。

  6)骨畸形:骨断端复位不佳,可造成畸形愈合。

  7)血管、神经损伤:骨创伤常伴有邻近的血管和神经的损伤。如颅骨骨折容易损伤颅内动脉,造成颅内血肿肱骨髁上骨折可造成肱动脉和正中神经损伤等。

(5)常见的几种骨折

  1柯莱斯(Colles)骨折:是指桡骨远端,距离远侧关节面2~3cm内的骨折折远端向背侧移位和向掌侧成角,桡骨前倾角减小或呈负角,使手呈银叉状畸形伴有尺、桡骨远端关节脱位及尺骨茎突骨折。与柯雷骨折的作用力相反,跌倒时手腕掌屈手背触地,使骨折远端向掌侧移位和向背侧成角,称史密斯(Smith)骨折反柯雷骨折

  2)股骨颈骨折:内收型错位型不稳定型);外展型嵌入型稳定型):较少见。

  3)踝部骨折:骨折形态常为斜形或撕脱骨折,强大暴力可造成粉碎性骨折,骨折线可通过关节或并发踝关节半脱位。

  4)脊柱骨折:表现为椎体呈楔形变形前缘皮质断裂、凹陷或凸出,椎体中央因骨小梁相互压缩而出现横行致密线,有时在椎体前上角可见分离的碎骨片。


  关节脱位  

(1)肩关节脱位:常见于青壮年和老年人,可分为前脱位多见,占95%以上)和后脱位。CT可明确显示肱骨头前后移位情况,还可显示平片不易发现的肱骨头压缩性骨折和关节盂骨折。

(2)肘关节脱位:多为间接外力致伤,常合并骨折,或伴有血管、神经损伤,以后方脱位最多见

(3)髋关节脱位:少见,分为后脱位中心脱位前脱位,以多见。X线平片上易于诊断髋关节脱位。髋关节后脱位伴有髋臼后上缘骨折中心性脱位合并髋臼粉碎性骨折,股骨头突入盆腔。CT在诊断髋臼骨折上明显优于X线,可以准确显示骨折片的形态大小、移位情况,还可以显示平片不易发现的关节腔内骨折碎片。


骨与关节化脓性感染

(1)化脓性骨髓炎是骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症

  1)急性化脓性骨髓炎:致病菌经骨营养血管进入骨髓腔,表现为充血、水肿、中性粒细胞浸润、骨质破坏,脓肿形成。骨干失去来自骨膜的血液供应而形成死骨

CT表现:软组织肿胀,骨质破坏;骨膜增生死骨形成。与X线相比,CT更易发现骨内小的侵蚀和骨周软组织肿胀或脓肿形成。但常难以发现薄层骨膜反应。

  2)慢性化脓性骨髓炎:急性化脓性骨髓炎如果治疗不及时可转变为慢性,其特征为排脓窦道经久不愈,反复发作。

CT表现:广泛的骨质增生及硬化,骨髓腔变窄或闭塞。在增生硬化的骨质中可见残存的破坏区,其中可有大小不等的死骨。

(2)化脓性关节炎病变初期为滑膜充血、水肿,关节腔内积液,引起关节面破坏和关节间隙狭窄,关节面的破坏愈合时发生纤维性强直或骨性强直。

CT表现:早期关节周围软组织肿胀,关节囊增大,关节间隙增宽。局部骨质疏松。骨质破坏以关节承重部位出现早而明显。晚期可出现骨性强直或纤维性强直。


 慢性骨关节病

(1)类风湿关节炎 病理:滑膜充血、水肿和炎细胞浸润;关节内渗出液增多;滑膜逐渐增厚,表面形成血管翳。关节软骨及软骨下骨质破坏,形成纤维性强直,或骨性强直。

CT表现:①关节周围软组织肿胀②关节邻近骨质疏松③关节边缘侵蚀及软骨下囊性变④关节间隙变窄⑤关节畸形和强直

(2)强直性脊柱炎

病理:滑膜炎症和血管翳可造成关节软骨和软骨下骨质破坏,脊柱韧带、关节突、关节囊及椎间盘发生广泛钙化、骨化,呈“竹节”状脊柱

CT表现:

   ①骶髂关节的改变:病变首先侵犯骶髂关节双侧对称性受累为其特征,是诊断的主要依据开始骶髂关节面模糊,继而出现虫蚀样破坏,骨质增生硬化,关节间隙变窄,最后骨性融合

   ②脊柱的改变:病变常由脊椎下部开始,向上逐渐累及全部脊柱。早期骨质疏松。脊椎小关节面模糊。关节间隙消失。椎体前缘的凹面变直呈“方形椎”。由于椎间盘纤维环连同椎旁韧带的广泛钙化、骨化,使脊柱成为竹节状

   ③周围关节的改变:表现为各关节间隙变窄、关节面侵蚀、关节面下囊性变、骨赘增生及骨性强直。

(3)退行性骨关节病:

又称骨关节炎,是以关节软骨退变、关节面和其边缘形成新骨为特征的一组炎症性的骨关节病变

CT表现:关节间隙狭窄关节软骨下硬化及假囊肿:关节软骨下广泛密度增高。囊变表现为圆形、类圆形透亮区,边缘清楚,常有硬化边。关节腔内游离体脊柱退行性变:脊柱生理曲度变直、侧弯。椎间隙变窄,椎体终板骨质增生硬化,边缘骨赘增生、重者可连成骨桥。颈椎椎体后缘、椎小关节及钩椎(Luschka关节)增生变锐压迫和刺激颈丛神经根、脊髓、颈动脉及交感神经等组织而产生一系列临床症状,称颈椎病


骨与关节肿瘤

骨与关节肿瘤分类方法较多,可以分为原发性肿瘤继发性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤

(1)CT表现

1)发病部位:不同的肿瘤有其一定的好发部位。

2)病变数目:原发性骨肿瘤多为单发,而骨髓瘤和转移性骨肿瘤常为多发。

3)骨质变化:骨质破坏;肿瘤骨形成。

4)骨膜增生平行状花边状葱皮状放射状三角状等。肿瘤向骨外发展时,肿瘤突破处,骨膜遭破坏,其残端呈三角形,称Codman三角

5)周围软组织变化:软组织密度增高,内可有瘤骨及瘤软骨,亦可有不规则钙化或不连续的壳状钙化。

(2)良、恶性骨肿瘤的鉴别要点参考表

良性

恶性

生长情况

生长缓慢不侵及邻近组织,但可引起邻近组织压迫移位;无转移

生长迅速易侵及邻近组织、器官;可有转移

局部骨质变化

膨胀性骨质破坏,与正常骨界限清晰,边缘锐利,骨皮质变薄、膨胀,保持其连续性

浸润性骨质破坏,病变区与正常骨界限模糊,边缘不整

骨膜增生

一般无骨膜增生,病理骨折后可有少量骨膜增生,骨膜新生骨不被破坏

可出现不同形式的骨膜增生且多不成熟,并可被肿瘤侵犯破坏

周围软组织变化

多无肿胀或肿块影,如有肿块,其边缘清楚

长入软组织形成肿块,与周围组织分界不清,其内可见钙化或瘤骨

本文整理自《放射医学技术》考试教材

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