食管癌术前新辅助治疗原则

在我国，手术仍是治疗食管癌的主要手段，然而局部晚期食管癌患者的预后仍不尽如人意，这也促使医师们探索在治疗方案中加入放疗、化疗或放化疗。从目前的研究来看，术后化疗或放疗均未能改善食管癌患者预后，术前放疗亦无足够的证据证明其有效，但术前新辅助治疗，包括术前放化疗和术前化疗，尤其是前者有望改善食管癌患者的预后。因此，中国《食管癌规范化诊治指南》已把术前新辅助治疗提到重要的地位。本文将对食管癌术前新辅助治疗原则及循证医学依据作一介绍。武汉市第六医院肿瘤科曾辉

各国推荐

欧美国家

      目前欧美国家对食管腺癌推荐采用术前化疗或术前放化疗，而对食管鳞癌则推荐采用术前放化疗。

日本

       目前日本仍缺乏术前放化疗的研究报道，因此基于JCOG 9907研究的结果，推荐采用术前两个疗程化疗+手术治疗Ⅱ～Ⅲ期食管鳞癌。

中国

       针对我国食管鳞癌高发的实际情况，《食管癌规范化诊治指南》提出以下建议：①治疗前临床分期为T3N0M0，T1~2伴淋巴结转移或T3~4伴或不伴淋巴结转移的可切除的胸段食管癌（尤其是鳞癌）患者，可接受术前放化疗；②如何在治疗前能预先识别患者的治疗反应，即实现个体化治疗，有待于分子生物学或相关基因的研究；③鉴于术前化疗的作用尚无定论，建议有条件的单位开展临床研究加以明确。

证据集合

新辅助化疗

       对于食管癌，以顺铂、5-氟尿嘧啶（5-FU）为基础的术前联合化疗方案自20世纪80年代起开始得到应用，之后紫杉醇、多西他赛、伊立替康、奈达铂等新一代化疗药物相继得到开发应用。术前化疗一般为2～3个疗程，与手术的间歇期为2～4周。目前关于术前化疗价值的争议仍较大，特别是对于鳞癌患者。

术前化疗+术后化疗对比单纯手术

       美国的INT 113研究入组了452例Ⅰ～Ⅲ期食管癌患者（鳞癌占54%）。结果显示，术前、术后各3个、2个疗程顺铂+5-FU化疗组与单纯手术组的5年生存率无显著差异。而入组802例Ⅰ～Ⅲ期患者的英国MRC研究（鳞癌占30%）则表明，术前化疗可带来生存益处（16.8个月对13.3个月，P＝0.004）。

术前化疗对比单纯手术

        2007年的一项荟萃分析（1724例）显示，术前化疗可使患者2年生存率增加7%；但分层分析提示，仅能给腺癌患者带来益处（P=0.014），而非鳞癌（P=0.12）。

术前化疗对比术后化疗

       日本JCOG 9907研究结果显示，术前化疗组的5年生存率显著高于术后化疗组（60%对38%，P=0.013）。而JCOG 9204研究则显示，术后化疗可改善有区域淋巴结转移患者的预后。综上，日本推荐术前顺铂+5-FU联合手术作为Ⅱ~Ⅲ期鳞癌患者的标准方案。

新辅助放化疗

       另一项收集了10项比较新辅助放化疗与单纯手术研究的荟萃分析（1209例）显示，术前放化疗可使患者死亡相对危险度降低19%，2年生存率增加13%；且使食管鳞癌（P=0.04）、腺癌（P=0.02）患者均获益；但序贯放化疗对鳞癌患者未显示出生存益处（P=0.18）。

       不过，目前对术前放化疗疗效的评价，依据主要来源于上世纪90年代或更早期的临床研究，而当时的化疗药物、放疗技术、手术方式与现在相比有较大差距，因此须开展更高水平研究来进一步明确术前放化疗的作用，并探索更有效、安全的术前放化疗方案。

        荷兰CROSSⅢ期研究入组了363例T2～3N0～1M0期患者（腺癌273例，鳞癌86例），采用紫杉醇+卡铂每周方案同期放疗，总剂量为41.4 Gy。中期结果显示，术前放化疗组病理学完全缓解（pCR）率为32.6%，根治性R0切除率为92.3%，而单纯手术组仅为64.9%；术前放化疗组中位生存期显著长于单纯手术组（49个月对26个月），1、2、3年生存率也高于单纯手术组（82%对70%，67%对52%，59%对48%）。