鲍艳举---误诊误治“悟”经方
摘要：临床上经常会遇到一些患者，虽然我开的方子没有效，但患者还是会来复诊，对于这样的机会，我往往格外珍惜，因为误案往往是我们临床突破的很好机遇。
各位同仁，今天我跟大家分享的题目是《误诊误治'悟’经方》。我们平常无论是看书也好，听讲座也好，还是去给别人做讲座也好，都喜欢列举一些非常有效的医案。这个病用几副药治好的，那个疑难病例是怎么给治好的，我们可能都喜欢听这些“一剂知，二剂已”的医案，就是所谓的有效医案，但这次我和大家分享的是我在看病过程中遇到的一些误案，或者是一些并非正确治疗的医案。我感觉这些误案使我对经方有了新的体会，对经方体系的认识也有了很大提高。所以我想大家在从医的过程中如果遇到误案，可以多总结一下。
由于时间关系，今天我就和大家交流以下三个方面的内容：第一是少阴病和阳明病的误治；第二是少阳病和湿热阳明病之间的误诊；第三是谈一下通过误案得出来的一点体会。
首先我和大家分享一下少阴病和阳明病的误治。
举个医案，男性患者，84岁，这是一个高龄的患者，是我一个朋友的父亲。平常这个患者的体质就特别弱，八九十岁了，基础体温特别低，一般在36.5℃左右，很少有超过37℃的时候。最近他是从老家来北京看儿子，到北京后就感觉不舒服，一测体温37.5℃左右，随后吃了一些退烧药但效果不好。后来我那个朋友就给我打电话，想让我给他老父亲看一下。当时患者的症状是什么呢？体温37.2-37.8℃，体温升高即头痛、恶寒、怕冷，九月份已经把厚衣棉裤全穿上了，纳少，眠可，二便调，舌暗红，苔少，脉沉细无力。
看完这个病例的时候，我有点窃喜的感觉，这不是典型的少阴病吗？《伤寒论》第281条，也就是少阴病的提纲证“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”因为以前我治疗过不少像这种发烧的少阴病，感觉对这个病例还是“十拿九稳”的，觉得肯定能治好。所以当时就给患者开了三付麻黄附子细辛汤合麻黄附子甘草汤。
等患者服用三付药以后，患者的儿子也就是我的朋友给我打电话说，效果不理想。原来患者最高体温也就37.8℃，还没有超过38℃，但吃了药以后，反而体温又升高了，体温已经超过38℃了。我只能再让患者复诊。
患者第二次找我看病的时候，给我说了一个新的症状，他说右手食指头疼。我说这我得仔细看一看，发现他的食指手尖有几个水泡，我说这个病肯定不是单纯的感冒，可能跟皮肤病有关。我当时怀疑患者可能得了湿疹、疱疹，或是带状疱疹等皮肤病。不过，患者是在食指出现疱疹，我以前还真没见过带状疱疹能发在食指上。于是，我赶紧带患者到我们皮肤科，找了一个专科大夫，人家一看，二话没说，这断定是带状疱疹。我说带状疱疹长在手指头上了，我还是第一次见到。
我当时就想：第一，该患者确诊是带状疱疹，第二，他用了麻黄附子细辛汤合麻黄附子甘草汤，用了这些热药不但没效，反而体温又升高了，所以我感觉以前的辨证可能有不当之处。
后来我重新为患者进行四诊，原来所诊为“二便调，舌暗红，苔少，脉沉细无力”，现在重新诊断：患者舌暗红苔少，但是那个舌苔是少津液的状态，而且是比较燥，脉是沉细无力的，但是内在的滑象非常明显。大便虽然说是调的，但是患者回忆说大便总体上量少，而且特别粘腻。
综合以上的分析，当时我就考虑，该患者的低热可能是郁热在里的阳明病。
所以我就给患者开了龙胆泻肝汤加大青叶。临床上我曾治疗过不少带状疱疹，凡属郁热在里的阳性证，我常用龙胆泻肝汤加减，或用柴胡剂加减，疗效还是不错的。所以说皮肤科一确诊为带状疱疹，我就心里有数了。结果，患者三付龙胆泻肝汤加减服完之后，最高体温一下子降到了37.5℃。而且3付药后，手指头上的水泡慢慢就发出来了，还伴随一些疼痛。我又让患者去针灸科针了一次火针，疼痛明显缓解。此后该患者又调理了将近一周左右，体温完全正常了，疼痛也消失。
这个病例就是一个典型的“真热假寒”。为什么里边内在的实热、郁热会表现出“脉沉细，但欲寐，乏力，恶寒，低热”的少阴病的表现呢？ 下面还有个医案，讲完这个医案后咱们一块分析一下。
第二个医案是一个54岁的男性患者，他是因为脑梗塞，住在某三甲医院的急诊科病房。患者的主治医师是我的研究生同学。这位患者住院一段时间，效果并不理想，所以我那同学就拿着该患者的病例给我看，和我一起研讨。当时的患者主诉：左侧肢体活动不利，口干，口苦，头痛，乏力，纳差，大便略干，1-2日一行，恶寒，舌暗红，苔黄腻，脉沉细滑。
通过查看病程记录，我看到主任第一次查房时开的是麻黄附子细辛汤加了一些活血的药物。结果呢？患者刚入院的时候大便还是1-2天一行，但是吃完汤药以后，不但饭吃得少了，还出现恶心呕吐，而且大便更不通了。
这个病程记得非常有意思，你看患者的症状就是按照特定的顺序变化的：刚开始恶心、呕吐，服用了一些胃复安片，先是口服，然后肌注，在随后输液，最后把抗肿瘤的一些止呕药也用上了，但患者还是时常恶心、呕吐。
此外，患者大便干从1-2日一行，发展到3-4日一行，服用中药期间还用了一些通便中成药如芪蓉润肠口服液、麻子仁丸，但疗效欠佳，后来又用了开塞露，后又换成甘油灌肠剂，因疗效不好又改为中药灌肠。
患者症状一步一步加重，中药处方始终是麻黄附子细辛汤为底子，有时还合用四逆汤、理中汤。这个病人的脑梗塞症状始终没有缓解，而且烦燥、失眠较以前都加重。
我看了这个病例，感觉非常有意思，所以今天和大家一起分析一下。该患者口干、口苦、口渴、大便干、舌暗红、苔黄腻，这是典型的少阳阳明合病，实热在里。你想阳明腑实证合并上少阳病，你用一些性味很热的药物，患者肯定会出现胃气上逆的，比如纳少、恶心，而且若此前就有恶心、呕吐，现在肯定会加重。该患者的大便干是阳明腑实证，若用热药以后大便会更不通了，才会出现这位患者现在的所有症状。
所以我给该患者开的方子是大柴胡汤合大承气汤、桂枝茯苓丸加减。服药不到一周，患者的大便通了，而且胃肠功能也开始得到恢复，慢慢吃得多了。同时肢体活动无力的症状也明显得以缓解。患者又在病房住了十天左右就出院了。
通过上述两个案例，为什么有些阳明腑实证会表现出恶寒、怕冷、乏力等寒象呢？我是这样理解的，恶寒、怕冷的实质是有温差。平时我们为什么不感到恶寒、怕冷呢？就是因为我们的体温与外界温度有个相对恒定的温差。假如温差改变了，我们就会感觉恶寒、怕冷。
比如我们刚洗完澡，身体还很热，即便到常温的地方，也会感觉到恶寒、怕冷。再比如我们发烧了，自己的体温升高了，和外界正常温度相比也产生温差，就会出现恶寒、怕冷现象。还有，比如某些患者体质虚弱，自己的基础体温降低了，与外界温差改变了，也会出现恶寒、怕冷。
前面讲的第一个病例是年高体弱的患者，郁热在里，不能外发，脉多表现为沉细、无力，全身感觉乏力，这是因为患者内有郁热，与外界温差就发生改变，所以就恶寒、怕冷了。第二个病例也是因为体内有热，导致与外界产生温差。请注意，少阴病和阳明病很容易误治。现在很多年轻女性，脉滑而有力，舌干口燥，但是就是怕冷、手脚凉、月经不调、痛经，临床上请大家千万要注意。
下面我再和大家分享一下少阳病和湿热阳明病的误诊，这种情况在临床上是非常多见的，我通过以下三个医案和大家交流一下。
第一个医案是我刚学经方不久时发生的。一位女性患者，46岁，主诉：间断头晕心慌3个月。患者既往有高血压病史，血压波动较大，高压波动在110—160mmHg，低压波动在70-110mmHg。3个月前，患者无明显诱因出现头晕、心慌，住院后复查生化、甲功等均未见异常，血压波动大亦未明确原因，为求中医治疗前来我处诊治。
患者当时症状有头晕，心慌，胸闷气短，眼干，口干口苦，渴欲饮水，腰酸，腿沉腿肿，膝关节疼痛，乏力，烦燥，眠差，纳差，偶有腹胀满，大便调，舌淡红，苔黄腻，寸脉沉，关尺略弦滑。
首先，这个病人舌淡红、苔黄腻及脉沉滑，考虑患者湿热内蕴。湿热上冲心胸及清窍，故可见头晕眼干、心慌、胸闷、气短、口苦、脉弦。当时我考虑患者口苦、胸闷、脉弦为阳明病，没有考虑到少阳病。湿热内阻中焦，故可见纳差、腹胀；湿热下注，故可见腰酸、腿沉、腿肿、膝关节疼痛。
当时我给患者开的是三仁汤合上四妙散加菊花、生石膏。我当时对这个病例信心十足，患者湿热内蕴这么明显，我给他用清热利湿的药，肯定会有明显效果，保守点说，百分之八九十会有效。结果呢？完全出乎我的意料，患者服药后口干口渴、胸闷气短等上述症状如前，没有明显的改善。
后来我又仔细考虑了一下，这位患者口干、口苦、脉弦，虽然是湿热内蕴导致，但已不是单纯的湿热内蕴阳明病了，而是部分湿热内蕴阳明病转化到半表半里阳证的少阳病。所以，我觉得该患者除了有湿热内蕴的阳明病之外，还有少阳病的存在。因为病人的大便基本正常，于是我就在前方的基础上又加了个小柴胡汤。
结果服了七付药以后，患者胸闷气短、头晕、眼干等症状明显好转，腰酸、腿沉、关节疼痛也有较明显好转，睡眠得以明显改善，吃饭也较以前好转。我用上方为基础为患者调理了一个月左右，患者病情比较平稳，而且血压波动也基本正常。这个病例有口干、口苦、脉弦、胸闷气短（类似于胸胁苦满）等少阳病的表现，我没有太多关注，侧重于从阳明病湿热入手治疗，结果导致了误诊误治。
这个案例，代表了我对《伤寒论》学习应用的第一阶段，也就是说对基本的六经辨证并不全面，不能毫无遗漏地进行辨证，导致本案临床疗效不佳。
第二个医案是个女性患者，49岁。2周前，患者因饮食不节及劳累，渐出现乏力，纳差，晨起眼皮肿，前来诊治。刻下症见：乏力，纳差，口干口苦，无渴欲饮水，晨起眼皮肿，至午后逐渐消失，腿沉腿肿，二便调，舌淡红，苔白腻，脉弦细滑。
当时我考虑患者口干口苦、纳差、脉弦为少阳病，方选小柴胡汤和解少阳；患者舌苔白腻、腿沉腿肿、乏力、脉细滑考虑为湿热内蕴、湿热下注之阳明病，合用四妙散清热利湿；又因患者晨起眼皮浮肿，相当于风水证，又选用越婢加术汤。
我想，如此辨证准确无误、丝丝入扣，必然会有良好的效果。但是结果出乎我的意料。患者服用第一付药后就出现胃脘痞满不适、饮食难下，其他症状也没有明显的改善，就又来找我、复诊。于是我又重新思考，苦思冥想之后，我考虑这个病人的舌苔白腻、脉弦细滑，三焦湿热比较明显，又合并有口干苦、脉弦的少阳病。治疗湿热阳明病与少阳病之间，会不会有所关联呢？
本案有湿热阳明病和少阳病，但是少阳病为次，不是最主要的。这个时候用上和解少阳的柴胡剂，有可能反而不利于湿热的排泄，所以就会出现那种胀满、痞满感。我不知道大家用过柴胡剂治疗湿热证是否出现过痞满或者胃胀不适的情况？大家在以后的临床上可以关注一下。后来我就把小柴胡汤去了，用四妙散合上三仁汤，再合越婢加术汤。结果患者服完5付药以后，诸症大减，食纳增，胃脘痞满消失，口苦、晨起眼皮肿消失，舌苔由白腻转为薄白，患者症状明显缓解。
第三个医案是个女性患者，61岁，我那时在发热门诊工作，这个病人是因为发烧来治疗的。当时患者症见：发热恶寒，周身酸疼，汗出，口干口苦，渴欲饮水，无咽痛，时有咳嗽咳痰，面部有皮疹，舌红，苔薄黄，脉浮滑。该患者为过敏体质，对杏仁、牛奶、大部分中西药过敏，面部皮疹也是由于服用某种西药过敏导致的。后来患者又服用中药，结果还是过敏。这次发热不敢去西医院，只能来中医院治疗一下。
综合患者的整体症状，辨证为三阳合病，方用小柴胡汤合上麻杏石甘汤加菊花，三剂，日一剂。患者问面部皮疹能否治疗？我答曰：应该可以。我想先治疗外感发热，待外感病痊愈了再治疗皮疹。本次治疗为了给患者清热利湿止痒，我临时又加了白藓皮。
患者服完上方第一付药后就汗出了，体温逐渐维持在38℃左右，周身不适明显缓解。又服了两付药，感冒症状全部消失了，而且面部湿疹也较前明显好转。后来这位患者就找我专门调理面部皮疹。
因为我平时治疗了不少湿疹，疗效还不错，就觉得治好患者的面部皮疹应该没问题。上次是用柴胡剂加减，这次我想用一个专门治疗湿疹的方子，想必患者面部湿疹会有更大的改善。患者湿热内蕴明显，我就用了消风散加减，还加了白藓皮，合上麻杏石甘汤。
这次患者服完药以后，疗效欠佳。患者和我说，“鲍大夫，您这次专门治疗湿疹的方子，还没有上次您治疗感冒的方子效果好呢。”当时我非常惊诧，就赶紧调整思路，重新仔细观察这位患者的症状和体征。患者平素急躁易怒，而又有口干口苦、舌红、苔薄白腻、脉弦滑有力。
这是少阳病合并有湿热内蕴阳明病。这时候患者以少阳病为主。虽然有湿热的成分，但是从总体上来看以少阳为主，所以就应以小柴胡汤加减，合上麻杏石甘汤，再加一些疏风清热和清热利湿止痒的药物。结果5付药以后，患者面部皮疹由暗红色转为淡红，瘙痒消失。又服药两周后，皮疹完全消失。
好，谈完案例，再谈谈我学习跟运用经方的三个阶段。
如上案例，是我学习过程的真实写照。临床上我经常会遇到一些患者，虽然我开的方子没有效，但患者还是会来找我复诊，对于这样的机会，我往往格外珍惜。大家也一定非常珍惜这些无效的病例，因为误案往往是我们临床突破的很好机遇。通过误诊误治，我也“悟”到了经方临床的更多精髓：运用六经辨证要想达到得心应手的境界，要注意以下四个方面。第一是准确性，第二是完整性，第三是一致性，第四是连贯性。
第一是准确性。什么是准确性？你既然用六经辩证，一定要对六经的内涵和外延有明确的认识。对于六经的认识，绝对不能仅仅停留在六经提纲证，一定要有所扩大。以太阳病的内涵和外延为例，太阳病是表阳证，各种病邪在表会导致的阳性证就为表阳证即太阳病。那么太阳病的辨证要点是什么呢？我总结了五点：第一是恶寒恶风，第二是脉浮，第三是头痛、身体疼痛及关节疼痛等各种痛症，第四是眼皮肿、面部浮肿等风水证，第五是身痒、皮肤粗糙、伴随有渗出物等各种皮肤病。这五点都是太阳病的外延，当然不是说看见这五点中的任何一点就判断为太阳病，还需要仔细辨析。
第二是完整性。经方辨证不可“顾此失彼”、“一叶障目”，一定要对六经进行全面完整地辨析，不能忽略一些经的病，比如说有些患者是少阳阳明合病，你单纯辨出了少阳病，没有辨出阳明病，这时你单用少阳方剂，效果就可能不太好。
第三是一致性。曾有学员问我如何看待“脉证分离”、“舍脉从证”和“舍证从脉”？当时我们上学的时候确实有这样的说法、这样的概念，后来学完经方以后，我感觉这些说法都是错误的。为什么是错误的呢？因为人作为一个整体，症和脉一定是对应的，当你感觉不符合的时候，肯定是你对患者内在、细微的病机没有辨析出来而已。
我记得有位化疗后的男性患者，从进诊室那一刹那间就能感觉这位患者是“虚证”：面色苍白，乏力，气短，咳嗽痰，说话有气无力……结果呢？我是用大柴胡汤加减治疗的，患者的以上症状均有明显改善。所以我们在临床上遇到脉与证不符合的时候，肯定是你没有发现细微的病机而已。
第四是连贯性。连贯性体现在哪儿？体现在六经的因果、主次以及病机转归上。比方说有些上热下寒证，是由上热转为下寒的，还是从下寒转到上热的，不同的变化，治疗起来是不一样的，有时候你需要先解决下寒，有时候你需要先解决上热，有时候上热下寒同时治疗。
好，时间关系，就说到这儿。谢谢大家。
【本文作者北京广安门医院鲍艳举，摘自《经方学堂（一）》