【肺部影像系列】没有皮疹，你会诊断啥？

病例提供：九江市第一人民医院影像科 於雄

微信群讨论

一切∮随缘:

病例二:年轻男性，发热两天，血象不高，双肺多发磨玻璃影，边界欠清，部分磨玻璃影内伴有实性结节，以胸膜下及血管束分布为主，边缘收缩，分叶，毛糙，周围血管束牵拉，纵隔窗所示:结节内部可见支气管穿行，考虑:淋巴瘤，GPA,隐球菌，建议增强及穿刺检查。

弯弓射大雕:

病例1、老年女性，咳白痰，两次CT对比:双肺多发磨玻璃，病灶明显进展，胸膜下实变影及结影，对称性分布，近端支气管似有堵塞，远端与胸膜相连，病灶周围胸膜下多发实性结节，胸腔积液，PET高摄取，纵隔淋巴结也有摄取。实验室肿瘤标志物明显增高，考虑:恶性，转移瘤及腺癌

若晗:

病例二，年轻男性，发热二天，多发病灶，胸膜下分布为主，部分周围带晕，隐球吗

宇宙:

病例2两肺外周胸膜下多发实性结节及斑片状磨玻璃影，右肺上叶较大结节周围有晕，其内支气管穿行，考虑炎性，隐球菌

赖晓宇:

结核与隐球菌鉴别，纵膈肺门淋巴结大，树芽，先考虑结核

蓝天白云:

年轻男性，胸膜下斑片，边缘磨玻璃晕，考虑感染，隐球，鉴别结核

go and see:

全身没有皮疹，考虑隐球菌；全身出现皮疹，还是警惕水痘带状疱疹病毒

胖胖:

病例二像隐球 年轻男性 HIV？

丁啸:

这个病史简单，没说皮疹什么的，剧透，不是hiv

日月@中心:

两肺多发结节 ，晕，淋巴结密度较高，考虑结核，鉴别隐球

王秀仙:

病例二，双肺多发斑片影，胸膜下分布为主，周围有晕，考虑隐球

joyzhy:

病例2 年轻男性 急性发热，实验室检查阴性。影像双肺胸膜下散在结节及结片，边缘晕征，近侧有“滋养血管表现”，相应支气管未见明显异常改变。  疾病谱1非感染性炎症，血管炎，没给CRP，沿血管分布，结片并晕，符合，需要更多临床信息。2 感染性炎症，血型播散spe，临床指标不太重，非细菌？如病毒、真菌，可以考虑。3肿瘤性疾病，淋巴瘤，少见。影像缺乏特异性。4血管源性病变，梗死，可以发热胸痛，建议结合D2聚体及血管增强。最后考虑血管炎>病毒、真菌播散>梗死>淋巴瘤

须臾。懂了:

病历二:年轻男性，发热2天。血常规提示血小板低。影像学提示双肺结节伴晕。诊断:勾体?

谢加平:

病例二，血小板低，两肺叶外周斑片及结节灶，见模糊晕征，钩体病？

许慧良:

病例2:青年男性患者，发热2天，体温未提及，白细胞及中性粒细胞不高，胸部CT：双肺多发结节斑片影，随机分布，胸膜下优势分布，结节周边见磨玻璃晕，考虑感染性病变，病毒性可能，水痘疱疹病毒？

必有路:

病例二：炎性病变，隐球可能，鉴别支原体肺炎、结核

丁啸:

涂涂万金油`:

正常的白细胞，血小板下降，青年男性，发热，结节伴晕，非典里的支原体？

灵:

结节堆积+晕+支扩+血管束分布+外围为主+发热+青年：病毒感染>MPA

赖晓宇:

淋巴结都大了，树芽，还是结核几率大一些

丁啸:

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病例结果

文献复习

水痘-带状疱疹病毒 （ｖａｒｉｃｅｌｌａ－ｚｏｓｔｅｒ ｖｉｒｕｓ， VZV）简称水痘，我国局部地区水痘感染发病率约占全部法定传染病的41.8％，且成人水痘患者呈逐年递增趋势。VZV激活与机体免疫功能低下等因素相关，诊治不及时可出现病毒性肺炎、心肌炎、脑炎、肝功能损害等并发症，其中水痘病毒性肺炎较常见，在成人水痘患者中发生率达96％。本研究回顾性分析水痘病毒性肺炎薄层CT表现。

１ 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年3月-2017年3月11例成人水痘患者，男9例，女2例，年龄15～37岁，平均（24.3±7.7）岁；均符合第8版《传染病》学有关水痘-带状疱疹病毒感染诊断标准。记录最高患者体温，有无咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻等症状，有无干湿啰音，白细胞总数、中性粒细胞百分比、Ｃ反应蛋白、降钙素原、谷丙转氨酶及肌酸激酶等。

1.2图像分析 由２名具有５年以上胸部影像学诊断经验的放射科主治医师以双盲法独立阅片，评价肺内病变形态、大小、边缘，有无小结节影、磨玻璃影及实变影，有无小叶间隔增厚、叶间胸膜增厚及胸腔积液等征象，意见不一致时经协商确定。

２ 结果 11例均有发热、皮疹，3例体温＜39℃，8例≥39℃；4例咳嗽、咳痰，2例头痛，1例腹痛、腹泻。肺部听诊均未闻及干湿啰音。实验室检查：8例CPR升高，10例PCT≤0.2ng／ml，1例PCT:0.5ng／ml。1例白细胞总数升高（12.8×10^9／Ｌ），1例白细胞总数略降低（3.12×10^９／Ｌ），11例中性粒细胞百分比均在正常范围。4例谷草转氨酶升高（最高112Ｕ／Ｌ）。2例肌酸激酶升高。1例支原体抗体阳性。8例肺内多发实性小结节影，分布于各肺叶，包括小叶中心小结节、支气管血管束旁结节及胸膜下小结节，其中4例可见结节影；3例肺内见弥漫性磨玻璃小结节影，1例伴结节（图1.2）；10例小结节边界不清，其中3例见典型晕征（图3）；１例小结节内见小空洞（图1）。2例叶间胸膜略增厚（图4）。2例肺内支气管管壁增厚（图5）。1例右肺下叶见条索影，4天后复查消失。11例肺内均未见明确小叶间隔增厚、片状纯磨玻璃影、胸腔积液及纵隔淋巴结肿大。

３ 讨论   VZV属于疱疹病毒科α亚型，为双链DNA病毒，人是其唯一宿主。水痘病毒性肺炎的发病机制尚未完全明确，可能与 VZV感染肺巨噬细胞，并在其中复制扩散有关。本组11例患者均有不同程度发热，双肺均未闻及干湿啰音；合并肝功能损害4例、心肌受损2例，1例白细胞总数、谷丙转氨酶、肌酸激酶轻度升高，经治疗后恢复。CT薄层观察有助于分辨肺小结节与支气管血管和胸膜的关系，能够帮助确定肺内小结节分布特征。直径约1～10ｍｍ的小结节影在水痘病毒性肺炎患者肺部最常见，但未见有关其密度特征的详细描述。胸部薄层CT显示本组病例肺内多发小结节影，多为分布于各肺叶的实性小结节，可见小结节纯磨玻璃影，大多数边界不清，3例小结节影周围见典型晕征，５例伴有结节影（直径＞10ｍｍ），与既往报道不完全相符。人工智能技术筛查可有效识别肺内微结节病变（＜4ｍｍ），低剂量CT筛查显示肺内小结节影边界往往较清，而水痘病毒性肺炎小结节边界较模糊。薄层CT有助于辨别肺小结节与支气管、周围血管 及胸膜的解剖关系，进而观察其肺内分布特征。本组肺内小结节影呈散在分布，较少局限于1个或2个肺叶内；4例肺内同时存在小叶中心小结节、支气管血管束旁小结节及胸膜下小结节，提示其可能通过血行播散，患者出现肝功能和心肌受损也支持此观点；３例双肺弥漫存在实性和磨玻璃小结节影；11例未见片状纯磨玻璃影、小叶间隔增厚、胸腔积液及淋巴结肿大。CHONG等报道5例水痘肺感染患者双肺散在分布磨玻璃影和实变影，部分小叶间隔增厚，可能与病情较重、且其中3例存在基础性疾病有关。

鉴别诊断：①麻疹合并病毒性肺炎：肺内常见多发小结节影，以同时存在斑片影、片状磨玻璃影及小叶间隔增厚为主；② 人类偏肺病毒性肺感染：可表现为肺内散在小结节影，CT鉴别困难，应结合临床及病理学检查。

总之，薄层CT对辅助诊断水痘病毒性肺炎具有一定临床价值。

选自： 刘占辉,任庆云,董强强,等.成人非重症水痘病毒性肺炎薄层ＣＴ表现[J].中国医学影像技术,2020, ３６(８):1262-1264.

END

编辑：许慧良

审核：清   茶

病例提供：九江市第一人民医院影像科 於雄

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