任之堂医案讲习录之：腕关节疼痛

刘某，女，42岁，双侧腕关节尺部尺骨头处疼痛4年余。

患者2010年产后2个月开始出现右手食指疼痛，逐渐发展到右手手掌、手指关节及四肢关节疼痛。痛处无发热，伴肿胀发僵，晨起时较重，中午以后逐渐减轻。患者四处求医，花费甚巨。医院诊断为类风湿性关节炎，予以西药口服，症状好转，但停药后复发。后用各种理疗方法治疗，四肢关节疼痛减轻，唯有双侧腕部尺骨头处仍有僵硬肿痛。

现症：双侧腕部尺骨头处疼痛，晨起加重伴有僵肿，午后减轻，用力时加重。睡眠差，入睡难，且阴梦多（梦见过世的人），常心烦，易气短，手脚发冷，但手掌发红，身上不冷。平时月经前小腹痛，且月经量少。

舌象：舌体瘦，舌边红。

脉象：双脉上越。双寸浮软，左寸沉取不畅。双关郁，弦有力。双尺弱。

处方：柴胡12克            枳实20克           白芍20克           炙甘草10克

人参10克           龙骨20克           牡蛎20克           鸡血藤30克

3剂

分析：此案病机当为肝郁气滞，阳气不宣，肾虚气机上越，水湿随之上溢。

双手脉上越，结合双尺脉弱，提示肾虚气机上越；双寸脉浮软，提示水湿上泛；左寸沉取不畅，双关脉郁，弦而有力。结合舌边红，手脚凉但身不冷，提示肝郁阳气不能宣达，阳气郁闭中焦化热。肾虚不固，寒水之气上犯，加之阳郁阳气不能宣发到达手上，因此出现肿痛僵硬。气逆不降，故入睡难；肝经气机郁滞，使得肝气无法将阳气输送到四肢末端，所以出现四肢冷，但身上不冷。阳气不宣，郁而化热，郁热在里则入于心，故心烦。

治疗思路以四逆散为底疏肝宣阳。四逆散出自《伤寒论》少阴病篇：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。临床我们主要用于少阴少阳枢机不利，阳气被郁，不能舒布到达四肢末端而导致的四肢逆冷证。

四逆散中枳实，以实治实，将郁结的气机冲开下泄。这枳实它功效非凡。《神农本草经》谓其：“味苦，寒。主治大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热，热结，止痢，长肌肉。利五脏”。《本草衍义》谓其：“小则其性酷而速，大则其性详而缓。故张仲景治伤寒仓卒之病，承气汤中用枳实，此其意也，皆取其疏通决泄、破结实之义”。所以，枳实在《伤寒论》和《金匮要略》中广泛应用于各种邪气结聚的病症。如《金匮要略.辨咳嗽水饮黄汗历节病脉证并治》有：“水饮，心下坚，大如盘，边如旋杯，枳实白术汤主之”。用枳实开水气之聚结；《辨胸痹脉证并治》中有：“胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心者，枳实薤白桂枝厚朴瓜蒌汤主之”。用枳实开寒痰之结；《伤寒论》中有：“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之”。用枳实破阳明腑气之实。方中柴胡舒发肝气，推动肝气运行，柴胡与枳实两者一升一降，形成升降循环。肝为刚脏，肝气郁滞无发将阳气送达目的地，就会郁而化热，郁热久就会伤及肝阴。四逆散中白芍、甘草，一则能缓肝之急，并能制约枳实开破之力；二则能养阴以制郁热。

因为患者双尺脉弱，肾气固摄无力，故加龙骨、牡蛎用于收敛肾气，导逆气下行。用人参者，因其与龙骨、牡蛎同用，补益之力能下行而大能补益肾气。加鸡血藤活血通络。

有的人或许会问，这个患者双脉上越，双寸脉软，双尺脉不足，同时见有关节肿痛，说明肾虚太阳膀胱寒水上泛，这种情况为什么不用济生肾气丸呢？

因为，患者双关脉郁，阳气不能宣达，同时又见手冷，舌红，说明是以四逆散证为主要矛盾。这时只要把郁气解除，阳气能宣达，水气自然能得到温化。而且，患者双关脉郁，说明中焦气郁，这种情况，中焦气郁不解除，用济生肾气丸的话，上焦的水气也是降不下来的。硬要降的话，反而有可能会导致症状加重。

二诊 患者复诊，诉腕骨处疼痛减轻。

处方：柴胡12克            枳实20克           白芍20克           炙甘草10克

人参10克           龙骨20克           牡蛎20克           鸡血藤30克

木香20克           郁金15克           3剂

分析：症状减轻，提示治疗思路正确。加木香理脾胃三焦气机，加郁金行气活血，理肝气之郁。

电话随访，患者诉服药后，腕关节疼痛已经痊愈。然后患者就回海南老家去了。但是7月底的时候，患者不小心感冒，引起手腕疼痛再次发作，在当地治疗，感冒好后，手腕疼痛却没有减轻。患者于是回来任之堂就诊。刚开始的时候，按上次原方吃药，但是没有效果，后来改用济生肾气丸降气补肾，加狗脊、乌梢蛇、蜈蚣通督脉升阳气，效果也不明显。老师思考再三后，以当归拈痛汤为底方治疗。

处方：忍冬藤20克        防风10克           防己10克           羌活10克（后下）

升麻5克             葛根20克           白术15克           苍术10克

当归尾15克        茵陈10克           黄芩12克           知母10克

苦参5克             泽泻10克           猪苓10克           党参20克

甘草8克             3剂

3天后，患者复诊，高兴地告诉我们，吃了2副药手腕就不痛了。

评注：这个患者是阳郁不能宣达及肾虚水气上越同时为患导致发病。第一次就诊的时候以肝郁阳气不宣为主要矛盾，所以治疗以四逆散为主。临床上但凡见手掌是红，但是摸上去却明显的发凉。舌质红，左关脉郁而弦，右手寸关脉偏上越，左手寸脉不畅，这就说明存在着肝郁阳气不宣，郁而化热，这个时候就可以用四逆散。

患者第二次发病地点是在海南，那里湿热之气偏重。而且时间是八月分，进入了夏末时节，是一年之中水湿之气最重的时候。所以患者的证型就转变为以水湿阻滞，阳气郁闭于水湿之中为主要矛盾。这种湿阻阳郁证治疗代表方就是当归拈痛汤。它是《脾胃论》作者李东垣创立的方子。是治疗风湿热相博结，阳郁不升的名方。临床上，无论是肢体关节烦痛肿胀，还是皮肤湿疹疮痒，以及脚气、水肿，腹胀腹泻、头晕昏沉、疲倦乏力等，只要证属湿阻阳郁者，用之均有良效。在这个长夏的季节里，老师使用当归拈痛汤的频率非常的高，而且效果非常好。由此可见，人体气机跟随着季节和区域的变化而变化，治疗的方法同样要根据季节和地域的不同而变化。这其实也就是中医“三因制宜”中的因时因地而异啊。