日问183：脑卒中合并出血，如何处理？
“ 消化道出血的处理”
一、出血的分类
微小出血指不需要医学干预及进一步评估的出血事件。
轻度出血指需要医学关注、但不需要住院治疗的出血，如消化系统的少量失血。
中度出血指明显出血（血红蛋白下降＞30g/L）和（或）需要住院治疗的出血，但不引起血流动力学紊乱及病情的快速进展，如导致明显失血或需要输血的消化系统出血。
重度出血指严重出血（血红蛋白下降＞50g/L）及需要住院治疗的出血，但不引起血流动力学紊乱及病情的进展，如消化系统严重出血。
危及生命的出血指任何威胁生命的严重活动性出血，如消化系统大量显性失血引起血流动力学不稳定的出血。
二、合并出血时如何处理
1.1 微小出血
服用双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）药物的患者可以继续口服，服用口服抗凝药（oral anticoagulant，OAC）的患者可以继续或漏服一次
1.2 轻度出血
对于口服DAPT药物的患者，可以继续进行DAPT，但需缩短DAPT时长或换用药效稍弱的P2Y12抑制剂（如将替格瑞洛换为氯吡格雷），尤其适用于再发出血患者。对于联合服用OAC的患者，建议将三联疗法降级为双联疗法，更倾向于氯吡格雷和OAC联合。建议确诊并治疗可能引起出血的合并症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤），既往未服用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）者，加用PPI，告知患者坚持服药的重要性。
1.3 中度出血
对于进行DAPT的患者，建议停止DAPT，改为单一抗血小板治疗（single antiplatelet therapy，SAPT），更倾向保留P2Y12受体抑制剂，尤其适用于上消化道出血患者；
在保证安全的前提下，尽早恢复DAPT；
缩短DAPT时长或换用药效稍弱的P2Y12受体抑制剂（如将替格瑞洛或普拉格雷换为氯吡格雷），尤其适用于再发出血的患者。
对于服用OAC的患者，除血栓风险较高者（如植入机械瓣膜、心脏辅助装置等）外，均需停用OAC，必要时使用拮抗药控制出血；
若存在临床缺血征象，则1周内恢复用药；
服用维生素K抑制剂的患者，除高血栓风险者外，国际标准比值（international normalized ratio，INR）应控制在2.0-2.5；
服用新型口服抗凝药（new oral anticoagulant，NOAC）的患者，调整用量到最低有效剂量；
若三联疗法引发出血，则降级为双联疗法，倾向于氯吡格雷和OAC联合；若双联疗法引发出血，则在保证安全的情况下停用抗血小板药物。一
般建议消化道出血者静脉应用PPI，确诊并治疗可能引起出血的合并症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤），告知患者坚持服药的重要性。
1.4 重度出血
①DAPT管理：对于重度出血，应该停止DAPT，改用SAPT，更倾向保留P2Y12受体抑制剂，尤其适用于上消化道出血患者；
治疗后仍持续出血或不能及时止血时，停用所有抗栓药物；
一旦出血停止，重新评估DAPT或SAPT的需要，上消化道出血患者优先选择P2Y12受体抑制剂；
恢复双抗情况下，可以缩短DAPT疗程或换用药效稍弱的P2Y12受体抑制剂（如将替格瑞洛换为氯吡格雷），尤其适用于再发出血患者；
②OAC管理：除血栓风险较高者（如植入二尖瓣机械瓣膜或心脏辅助装置）外，均考虑停用OAC或应用OAC拮抗剂；若存在临床缺血征象，则1周内恢复用药。服用维生素K抑制剂的患者，除高缺血风险者外，INR应控制在2.0-2.5；服用NOAC的患者，调整用量到最低有效剂量；若三联疗法引发出血，降级为双联疗法，倾向于氯吡格雷和OAC联合；若双联疗法出血，安全情况下停用抗血小板药物；
③一般建议：消化道出血者静脉应用PPI；血红蛋白＜70-80g/L者输悬浮红细胞治疗，必要时输注血小板；如果情况允许可急诊手术或内镜下进行止血治疗。
1.5 危及生命的出血
①DAPT管理：立刻停止所有抗栓药物；一旦出血停止，重新评估DAPT或SAPT的需要，上消化道出血患者优先选择P2Y12受体抑制剂；②OAC管理：停止OAC，使用OAC的拮抗药；③一般建议：血压低者，行液体替代疗法；无论血红蛋白值为多少，均输注悬浮红细胞治疗；必要时输注血小板；如果情况允许，可行急诊手术或内镜下止血治疗。
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络