病例｜当急性心肌梗死合并肺栓塞，该如何处理？
肺栓塞（PTE）和深静脉血栓（DVT）合称为静脉血栓栓塞症（VTE），是第三大常见的心血管疾病，年发病率为100/10万～200/10万。肺栓塞致死率和致残率都很高，急性冠脉综合征（ACS）患者发生VTE的比例为4.96％-14.90％，其中约5％为致死性PTE。
肺栓塞患者在急性期溶栓和抗凝治疗后，需口服抗凝剂促进血栓溶解及预防复发。而ACS患者需长期口服抗血小板药物以减少冠状动脉不良事件。当急性心肌梗死患者合并PTE时，病情更加复杂，处理更为棘手，先行急诊PCI还是先行肺栓塞溶栓，如何抉择，确实是临床医生需要思考的难题。
近日，我院遇到一例急性心肌梗死合并亚段肺栓塞的病例，与大家共同分享。
基本情况
患者男性，75岁，已退休。主诉发作性胸痛21小时。
现病史：患者缘于21小时前无明显诱因出现发作性胸痛，主要位于心前区及胸骨后，无明显胸痛及放射痛，无大汗，无呼吸困难、咯血，无恶心、呕吐，无发热，无咳嗽、咳痰，无反酸、烧心，无晕厥、黑矇，症状持续30分钟后自行缓解，自行口服阿司匹林100 mg，未予重视。今日患者频繁出现胸前区不适，伴胸闷，症状持续不能缓解，自行口服阿司匹林200 mg、阿托伐他汀20 mg未见缓解。
来我院急诊，查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.05-0.1 mv，T波倒置，室早。心肌三项：CKMB 47.89 ng/ml，CTnI 14.84 ng/ml，Myo未见异常。血常规：WBC 10.62×109/L，HGB 157 g/L，PLT 227×109/L。凝血四项、肾功能、电解质大致正常。随机血糖7.41 mmol/L。考虑急性心肌梗死，给予阿司匹林100 mg补足负荷量、氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀20 mg口服以及扩冠、改善循环等治疗，患者症状缓解，现为求进一步治疗以冠心病收入我科。
既往史：10余年曾行颈椎手术；10余年前因前列腺增生行手术治疗。否认烟酒嗜好，否认药物过敏史。
入院查体
体温36.4℃，脉搏100次/分, 呼吸频率19次/分，血压141/95 mmHg。神清语利，查体合作，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率100次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹软，肝脾未及，叩鼓音，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。
辅助检查：心脏超声示左房增大、主动脉瓣退变、二尖瓣少量反流，左室下壁、后壁运动幅度减低，射血分数59%。
胸片：两肺间质性改变，右侧膈肌抬高。
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.05-0.1 mv，T波倒置，V3R-V5R导联ST段抬高0.05 mv。
初步诊断
冠状动脉性心脏病 ：急性下壁、右室心肌梗死；室性早搏 ；Killip分级1级
颈椎术后
前列腺增生术后
给予低盐低脂饮食，达肝素抗凝、阿司匹林 氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂稳定斑块、硝酸酯扩冠、美托洛尔降压抑制交感活性、雷贝拉唑抑酸保护胃黏膜、二丁酰环磷腺苷、低分子肝素抗凝、尼可地尔扩冠改善微循环等综合治疗。
化验回报
NTproBNP 1089 pg/ml，高于正常值；
甲状腺功能未见异常；
糖化血红蛋白6.6%，
复查血气分析：氧分压69 mmHg，较前缓解；
D-二聚体：600 ug/L；
空腹血糖：6.2 mmol/L，大致正常；
血脂：甘油三酯2.05 mmol/L，高于正常，考虑高脂血症；
心肌酶谱：CK-MB 89.2 ng/ml，CK 1317 U/L，高于正常，支持急性心肌梗死诊断；肝功能正常。
病情发展
患者入院后指脉氧低，心率快，复查血气分析，氧分压 57.0 mmHg，二氧化碳分压50 mmHg，患者多次复查血气分析提示低氧血症，患者入院前行胸片检查提示两肺间质性改变，右侧膈肌升高，D-二聚体：600 ug/L，高度怀疑患者合并肺栓塞，急查肺动脉CTA显示右肺上叶尖段肺动脉栓塞；
胸部CT：1.两肺多发结节，建议随诊、复查。2.右肺下叶后基底段钙化小结节。3.两侧局部胸膜肥厚。4.符合动脉硬化表现。5.肝内低密度影，考虑囊肿。
腹部CT：1.脂肪肝；2.肝内多发小囊肿。
补充诊断：1.右肺上叶尖段肺动脉栓塞；2.肝囊肿；3.脂肪肝。
图1，右肺上叶尖段肺动脉栓塞
患者CT提示肺栓塞，目前不明确发生栓塞的时间，且患者高龄，生命征相对平稳，心肌三项、NT-proBNP升高，危险分层属于中高危，无溶栓指征，给予抗凝治疗。
完善下肢动静脉超声：双下肢动脉硬化伴斑块形成，左侧小腿肌间静脉血栓形成并再通，右侧小腿肌间静脉血栓形成。
补充诊断：下肢肌间静脉血栓形成，请介入科医师会诊，建议给予抗凝治疗，给予低分子肝素抗凝。
患者行冠脉造影：冠脉可见钙化影，右优势性冠脉；LM斑块，末端狭窄20％-30%，LAD斑块，LCX纤细斑块，中段闭塞；RCA斑块，中段狭窄90%，于RCA植入FIREBIRD2 4.0×23 mm支架1枚，TIMI分级。
图2，左图：右冠脉支架植入前；右图：右冠脉支架植入后
出院诊断
冠状动脉性心脏病：急性下壁、右室心肌梗死；Killip分级1级；室性早搏
右肺上叶尖段肺动脉栓塞
下肢肌间静脉血栓形成
高脂血症
颈椎术后
前列腺增生术后
肝囊肿
脂肪肝
讨论
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，PTE是肺栓塞最常见类型。偶然发现的PTE指因其他原因（而不是疑诊肺栓塞）行影像学检查时发现的PTE，常见于恶性肿瘤住院患者等。偶然发现的PTE大多无明显症状，但也有个别患者存在相关临床症状。
亚段PTE指发生在亚段肺动脉的血栓栓塞，可以有症状或无症状。对于亚段PTE，如果不合并近端DVT，且无血栓进展危险因素或VTE复发风险，可选择临床观察。目前对于偶然发现的或亚段PTE患者是否应进行抗凝治疗尚存争议，但大多数专家认为偶然发现的/亚段PTE若合并肿瘤或其他VTE复发或进展的危险因素，则应该进行抗凝治疗。
指南推荐：1.无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案（II类推荐，C级证据）。2.亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案（II类推荐，C级证据）。3.亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT），若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案（II类推荐，C级证据）。
目前对于合并VTE的ACS患者的抗血小板治疗尚无相关临床证据。
急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议：
1. ACS合并急性肺栓塞：药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林 氯吡格雷 新型口服抗凝药（NOAC）或华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林。
2. ACS拟行支架置人术合并急性肺栓塞：(1)除非紧急支架置入，否则均应优先按指南处理急性肺栓塞，并联用阿司匹林。尽可能在完成肺栓塞的抗栓治疗3个月后再行支架置入；(2)短期(4周)使用三联疗法后，可选择华法林或NOAC 氯吡格雷的双联疗法至12个月。
该患者发作性胸痛21小时入院，有肌钙蛋白，心电图动态改变，急性下壁、右室心肌梗塞诊断明确，入院时胸痛缓解，择期PCI治疗；患者不明原因心率增快，指脉氧低于正常，血氧分压低，患者有气短，乏力，D-二聚体高，疑诊肺栓塞。
经肺动脉CTA证实右肺上叶尖段肺动脉栓塞，属亚段肺栓塞，有临床症状，无VTE，中高危，有抗凝指征，同时有下肢肌间静脉血栓形成，介入科医师会诊建议给予抗凝治疗。肺栓塞利伐沙班抗凝为15 mg，2次/天; 3周后改为20 mg，1次/天，但该患者同时发生急性心肌梗死，需先行处理最严重的急性心肌梗死，介入开通罪犯血管。患者肺栓塞无溶栓指征，先行冠脉介入，于RCA植入支架1枚，考虑出血与缺血风险，给予阿司匹林100 mg，每晚睡前一次（QN）、硫酸氢氯吡格雷75 mg，QN、利伐沙班2.5 mg，每日两次，三联一个月，硫酸氢氯吡格雷联合利伐沙班双联治疗至12个月。
作者：冯惠平 河北大学附属医院
来源
1.中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志，2018,04，（14）：1060-1087.2.急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议. 中华心血管病杂志，2018,04，（46）；255-266.