静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是癌症患者死亡的重要原因。和健康人群相比，癌症患者发生 VTE 的风险更大，在 VTE 治疗期间 VTE 复发和出血并发症的发生率也更高。对癌症患者的 VTE 管理包括确定最有可能从药物性预防中获益的患者，以及确定降低 VTE 复发和死亡风险有效的治疗方法。美国临床肿瘤协会（ASCO）于 2007 年首次发布了癌症患者 VET 预防和治疗指南，并在 2020 年进行了更新。
专家小组在 PubMed 和 Cochrane 内检索了 2014 年 8 月 1 日至 2018 年 12 月 4 日发表的随机对照试验（RCT）和随机对照试验的荟萃分析，最终对包括 35 篇关于 VTE 预防和治疗的文章以及 18 篇关于 VTE 风险评估的文章进行了系统评价，就以下六大问题进行了解答和推荐。
住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗以进行 VTE 预防？
建议 1.1 患有急性内科疾病或行动不便的活动性癌症住院患者应在无出血或其他禁忌症的情况下进行药物性血栓预防（类型：循证；证据质量：中；推荐强度：中）。
建议 1.2 在没有出血或其他禁忌症的情况下，对于没有其他危险因素的活动性癌症住院患者，可以进行药物性血栓预防（类型：循证；证据质量：低；推荐强度：中）。
建议 1.3 不应向住院仅接受微小操作或化疗，以及接受干细胞/骨髓移植的癌症患者常规进行药物性血栓预防（类型：非正式共识；证据质量：不足；推荐强度：中）。
在门诊进行化疗的癌症患者是否应接受抗凝治疗以进行 VTE 预防？建议 2.1 不应向所有门诊癌症患者常规提供药物性血栓预防（类型：循证；证据质量：中至高；推荐强度：强）。
建议 2.2 在没有明显出血危险风险因素以及药物相互作用的前提下，可以用阿哌沙班（apixaban）、利伐沙班（rivaroxaban）或低分子量肝素（LMWH）对高风险的门诊癌症患者（在开始新的全身化疗之前 Khorana 评分 ≥ 2）进行血栓预防。在考虑进行这种治疗的同时，应与患者讨论治疗的相对获益和危害，药物成本以及预防使用的时间（类型：循证；证据质量：阿哌沙班和利伐沙班为中至高，LMWH 为中；推荐力度：中）。
建议 2.3 对于接受以沙利度胺或来那度胺为基础的化疗和/或地塞米松治疗的多发性骨髓瘤患者，低风险时应给予阿司匹林或 LMWH 以进行血栓预防，高风险时则应给予 LMWH 进行血栓预防（类型：循证；证据质量：中；推荐力度：强）。进行手术治疗的癌症患者围手术期是否应接受 VTE 预防？
建议 3.1 除非存在活动性出血、出血风险高或其他禁忌症，所有接受大手术的癌症患者应该使用普通肝素（UFH）或 LMWH 进行药物性血栓预防（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）。
建议 3.2 血栓预防应于手术前就开始（类型：循证；证据品质：中；推荐强度：中）。建议 3.3 机械性方法可以与药物性血栓预防相结合，但不应该用作 VTE 预防的唯一方法，除非存在活动性出血或出血风险高等药物使用禁忌症（类型：循证；证据质量：中；强度建议：强）。建议 3.4 药物和机械性预防的联合方案可以改善有效性，特别是对于风险最高的患者（类型：循证；证据质量：中；推荐强度：中）。
建议 3.5 接受癌症大手术的患者，药物性血栓预防应至少持续 7 至 10 天。如果存在行动不便、肥胖、VTE 病史或其他危险因素，建议对接受大的开腹或腹腔镜腹部或盆腔手术的高风险癌症患者，将 LMWH 的预防延伸至术后 4 周。对于风险降低的手术患者，应根据具体情况决定适当的血栓预防持续时间（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：中至强）。
对于已经存在 VTE 的癌症患者，预防复发的最佳方法是什么？
建议 4.1 最初的抗凝治疗可能包括 LMWH、UFH、磺达肝素或利伐沙班。采用肠外抗凝初始治疗的癌症患者，如果没有严重的肾功能损害（定义为肌酐清除率小于 30 mL/min），对于新诊断的 VTE，在初始治疗的 5-10 天，LMWH 优于 UFH（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）。
建议 4.2 对于长期的抗凝治疗，优选使用至少 6 个月的 LMWH、依度沙班或利伐沙班，因为其疗效优于维生素 K 拮抗剂（VKAs）。尽管 VKAs 疗效较差，但如果无法获得 LMWH 或 DOAC 时也可以使用。DOAC 可以增加大出血风险，特别是胃肠道和泌尿生殖系统恶性肿瘤患者中。在其他具有粘膜出血高风险的情况中，也需要谨慎使用 DOAC。在使用 DOAC 之前应检查药物的相互作用（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）。建议 4.3 应该选择性地为活动性癌症患者（如存在癌症转移或接受化疗者）提供超过最初 6 个月的 LMWH、DOAC 或 VKA 抗凝治疗。超过 6 个月的抗凝需要间断评估，以确保持续获益（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱到中）。建议 4.4 根据没有随机试验数据的专家意见，鉴于短期获益的不确定性，以及关于过滤器长期危害的证据越来越多，不应为已经存在血栓或慢性血栓形成（VTE 诊断超过 4 周）的患者或存在暂时性抗凝禁忌症（如手术）的患者置入腔静脉过滤器。由于其长期危害问题，过滤器置入对于PE或DVT的一级预防或预防也没有作用。如果血栓被认为是危及生命的，在急性情况下（过去 4 周内诊断的 VTE），可以为存在抗凝绝对禁忌症的患者置入过滤器。该方面建议需要进一步研究（类型：非正式共识；证据质量：低至中；推荐强度：中）。建议 4.5 对于尽管进行了最佳的抗凝治疗，但血栓形成仍在进展（复发性 VTE 或现有血栓扩展）的患者，静脉腔过滤器可作为抗凝治疗的辅助手段。该建议是基于专家组的意见，因为其没有生存改善以及短期获益有限，且越来越多的证据表明 VTE 的长期风险增加（类型：非正式共识；证据质量：低至中；强度建议：弱）。建议 4.6 尽管对于药物和最有可能受益患者的选择仍存在不确定性，但是对于原发性或转移性中枢神经系统恶性肿瘤患者，如果存在 VTE，应提供与其他癌症患者相似的抗凝治疗（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中）。建议 4.7 偶发性 PE 和深静脉血栓的治疗应与症状性 VTE 相同，因为它们与症状性癌症患者相比具有相似的临床结果（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中等）。
建议 4.8 考虑到抗凝的潜在益处和风险，对于偶然诊断的孤立的亚段性 PE 或内脏及内脏静脉血栓的治疗，应根据具体情况提供个性化的方案（类型：非正式共识；证据质量：不足；推荐强度：中）。
没有 VTE 的癌症患者是否应该接受抗凝剂以提高生存？建议 5 不推荐使用抗凝剂来改善没有 VTE 的癌症患者的生存（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）。
建议 6.1 不同癌症个体及癌症类型之间的 VTE 风险存在很大的变异。癌症患者在初始治疗时就应对其进行 VTE 风险评估，并随后进行定期评估，尤其在开始进行全身抗肿瘤治疗时或住院时。个体风险因素，包括生物标志物或癌症部位，不能可靠识别癌症患者的 VTE 高风险。在门诊进行全身治疗的实体瘤患者，可以使用经过验证的风险评估工具（Khorana 评分，表 1）进行风险评估（类型：循证；证据质量：中；推荐强度：强）。
表 1 门诊患者化疗相关 VTE 的预测模型（Khorana 评分）
建议 6.2 肿瘤学家和肿瘤学团队的成员应对患者进行关于 VTE 的教育，尤其在风险增加的情况时，如大手术、住院治疗以及接受全身抗肿瘤治疗（类型：非正式共识；证据质量：不足；推荐强度：强）。
需要注意的是，由于每个药物在各个地区的使用适应证不同，因此指南在实际应用时需考虑到超说明书使用情况。如阿哌沙班、利伐沙班和 LMWH 还未被美国 FDA 批准用于门诊癌症患者的血栓预防。达肝素是唯一获得美国 FDA 批准用于预防癌症患者血栓复发扩展治疗的 LMWH。
