刘启廷：《伤寒论》阳明经证四方应用

刘荔 山东省临沂市中医医院刘启廷全国名中医工作室
全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医刘启廷，从事中医事业70年，善用经方。现将刘启廷临床运用《伤寒论》阳明经证四方的应用经验介绍如下。
白虎汤
原文：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
辨证要点：壮热，大汗，口干舌燥，或谵语神昏，脉洪大。证属里热炽盛，热而未实。
药用：知母18克，石膏30克，甘草6克，粳米30克。以水2000毫升，煮米熟汤成，去渣，温服，日3次。
方解：白虎汤是《伤寒论》中辛寒清气的代表方。方中知母苦寒，清热泻火，滋阴润燥，为君药；石膏辛甘大寒，清热泻火，善清肺胃之热，与知母相配，既能清阳明气分之热，又能润燥以滋阴；甘草甘平，补中益气，调和诸药；粳米甘平，益气和胃，与甘草同用，具有和中养胃之功。全方具有清燥热、救阴液之效，旨在清气分热。
临床上凡遇大热、大汗、大渴、脉洪大四证并见者，均可应用白虎汤治疗。在八十年代流行性出血热疾病高发期间，治疗高热期患者就经常使用白虎汤方药。如曾治疗患者王某，男，45岁，1985年5月10日就诊。经多项检查，西医诊断为流行性出血热，收住院，配合中药治疗。症见面赤，高热，大汗，口干渴，烦躁，腰痛。患者形体胖壮，皮肤散在紫红色出血点，舌质绛紫，舌苔薄黄，脉洪数。中医予白虎汤治疗，药用石膏120克，知母30克，甘草10克，粳米30克。水煎，分4次服，4小时服药1次。连服3剂后病人口干渴明显减轻，体温降至38.5，皮肤出血点变淡，腰痛减轻，舌仍干，脉稍数。治疗予前方，石膏、知母减半量。再服3剂后，病人能安静入睡，口干渴基本消失，仍有微汗出，体温37.8左右，进入出血热二期，后继予西医治疗而痊愈出院。此例是一种急性传染病，属疫疠范畴，热势来者凶猛，必须大量石膏、知母清气凉营，清热之力既迅速又持久，防止病情进一步加重，方中粳米不能缺少，粳米稼穑味甘，气味温和，禀容平之性，为后天养生之资，与寒凉药为伍，除能养胃气外，还有助于石膏作用的发挥。
白虎加人参汤
原文：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
辨证要点：一是较白虎汤证的汗、渴更剧；二是无大热大汗，而有渴饮的症状；三是脉虽洪大但无滑数，亦可见脉象无力或虚数；四是有白虎汤证，但年逾花甲，气血阴液亏虚，显出种种不足。以上四条符合其一者，都可认为是白虎加人参汤证。证属里热炽盛，津液亏虚。
药用：白虎汤原方，加人参9克。上5味以水2000毫升，煮米熟汤成，去渣，温服，日3次。
方解：本方由白虎汤加人参组成，是清热与益气生津并用的方剂。因壮火食气、热盛伤津，故用白虎汤辛寒清热，加人参益气生津，为热盛气阴两伤之良方。
在治疗流行性出血热疾病中遇到一例，患者张某某，男，73岁，1985年6月30日就诊。经多项检查，诊断为流行性出血热，收入住院，配合中医治疗。症见面红目赤，高热不退，体温39.5，口干多饮，体虚无力，皮肤散在少量出血点，腰痛转侧不利，小便涩痛，舌质红，舌苔白欠润，脉虚数。证属里热炽盛，津液亏虚。治疗予白虎加人参汤化裁，药用石膏100克，知母20克，甘草10克，西洋参30克，粳米30克。水煎，分4次服。连服3剂后，体温降至39左右，口渴减轻，仍有自汗出，皮肤出血点变淡，小便通畅，舌淡，舌苔白，脉细数。上方再服5剂后，患者精神明显改善，体温仍维持在38.5左右，口渴、汗出基本消失，脉仍稍有虚数，治疗予单味西洋参10克，水煎服。余症由西医治疗，半月后病愈出院。
本案患者症见大汗、大渴、大热之外候，仍需使用大量石膏、知母清散里热，但考虑患者年高体虚、津液亏耗，故辅以西洋参固气、滋阴、生津，扶助正气，因诸参之中，唯西洋参性凉，生津润燥，不助其热，这样既能治疗祛邪，又能固正。
猪苓汤
原文：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
辨证要点：小便不利，渴欲饮水，发热，心烦不寐，舌质红，脉细数。证属水热互结，阴虚有热。
药用：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各9克。上5味，用水2000毫升，先煎4味，去渣，烊入阿胶，1日服3次，每次温服140毫升。
方解：方以猪苓为君，淡渗利水；泽泻、茯苓为臣，甘淡，以助猪苓利水渗湿；佐以滑石之甘寒，利水清热、通淋；阿胶滋养阴血而润燥，防止渗利之品再伤阴血。五药合用，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪，共奏利水渗湿、清热养阴之功。
猪苓汤可用于湿热互结、小便不利之症。如余某某，男，56岁，于2011年8月25日就诊。主诉小便涩痛排解不畅3天，伴有发热、口渴多饮、自汗出，形体消瘦，面红，舌质红，舌苔少欠润，脉浮数。证属下焦水热互结，气化失调。治宜清热润燥，助气化利小便。方用猪苓汤加味。药用猪苓15克，茯苓15克，泽泻30克，阿胶15，滑石30克，玄参30克，木通10克，车前子30克，甘草10克。每日1剂，水煎，分2次温服。服药2剂后，小便涩痛略有改善，发热、口渴、自汗减轻。继服3剂后，发热、口渴、汗出消失，小便仍稍有等待及排解不尽感，口淡无味，纳食不馨，且伴见腰膝酸楚，脉缓无力。证属肾亏脾虚，气阴两虚。治宜益气固肾，健脾助运。更方用五苓散加味。药用茯苓30克，猪苓15克，白术30克，桂枝15克，泽泻30克，熟地15克，山萸肉15克，黄芪30克，甘草10克。每日1剂，水煎，分2次温服。连续服药15剂，基本恢复健康。
本案患者素有前列腺疾患，经常出现小便不利的症状，因感受风寒后，发热出汗，其热直入下焦，水热互结，热灼肾阴，伤及阴津，而使膀胱气化功能失职，水湿内停，故出现小便涩痛排解困难，用猪苓汤利湿清热，养阴润燥；加玄参、木通、车前子、甘草滋阴通淋。后期出现脾肾亏损、气阴两虚之侯，更方用五苓散健脾利湿以助运，用熟地黄、山萸肉、黄芪补脾益肾，以善其后。
竹叶石膏汤
原文：伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。
辨证要点：发热汗多，心烦少气，口干喜饮，气逆欲吐，舌干少津，脉细数。证属气阴两亏，余热未尽。
药用： 竹叶10克，石膏30克，半夏9克，麦冬18克，人参6克，甘草6克，粳米15克。上7味，以水2000毫升，煮取1200毫升，去渣，内粳米，煮米熟，汤成去米，温服，日3次。
方解：本方是白虎加人参汤去知母，加竹叶、麦冬、半夏组成。由于白虎加人参汤具有清热益气生津的作用，故用此方作为基础方，加竹叶清热除烦；因其病后余热不甚，故去知母，以石膏与竹叶相配，清肺胃之郁热。半夏和胃降逆止呕，且能开胃行津液；麦冬滋养胃阴。诸药合用，共奏滋阴清热、益气和胃之效。其中麦冬与半夏相伍，既无滋腻之嫌，又无辛燥之弊。
此方多用于治疗热病后气阴两虚、余热未尽的病症，是一种滋润清热清补剂。如王某某，男，45岁，于1986年7月15日来诊，突然高热不退，大汗淋漓，口干渴，伴见头昏、烦躁，收入住院治疗，邀中医会诊，刻诊见舌绛，舌苔黄欠润，脉洪大，诊为暑热伤阴，急予白虎汤治疗。3剂后，热退、渴减，仍觉潮热微汗，心烦气短，口干欲饮水，舌红欠润，脉虚数，证属气阴两虚，余热未尽，又拟方用竹叶石膏汤治疗，药用淡竹叶15克，石膏30克，半夏9克，麦冬15克，西洋参10克，炙甘草6克，粳米30克。水煎，分3次温服。连服3剂后，潮热心烦消失，津生口润，食欲增加，仍觉乏力，更方增液汤加西洋参善其后，服用5剂而告愈。此证为暑热伤阴，引起热、渴、汗俱盛，与阳明热病等类，故用白虎汤类方有效。因人参性热易伤阴，换用西洋参性凉而补，既能益气清热，又能养阴生津。