有心衰，应1月内用上“新四联”药物！Circulation评述文章提出三步法
目前，大规模试验证实，沙库巴曲缬沙坦、β阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）这些药物的联合使用，应作为心衰尤其是射血分数降低的心衰的基础治疗药物。
之前Lancet有研究称，与传统治疗相比，SGLT2i、ARNI、β阻滞剂和MRA“新四联”治疗可降低62%的心血管死亡或心衰再入院组成的主要复合终点事件风险。
临床上常遵循这样一个顺序，即ACEI/ARB开始，然后再β阻滞剂，然后是盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），再换血管紧张素受体 / 脑啡肽酶抑制剂（ARNI），最后使用SGLT2i，并建议每个药物的剂量最终要达到靶剂量。
近期，Circulation杂志一篇评述性文章认为，这个方案有问题。
首先，“先来先得”并不一定最好。比如，洋地黄已经使用200多年，但不再是治疗的基石。
其次，认为药物只有靶剂量才有效也不对，如较低剂量也能降低心衰的发病率和死亡率。
第三，临床试验中，大多数患者没有达到推荐的靶剂量治疗。在最近完成的试验中，也有相当一部分患者没有接受MRA或ARNI。
因此，这种治疗顺序并不合理。按照这种用法，可能需要6月以上才能使用上4种推荐药物。
况且，6个月时间太长了，因为每种药物在开始治疗的30天内，就能降低发病率和死亡率。
作者提出了一种新的治疗方案，包括3个步骤，30天完成，前提是使用了利尿剂，血容量正常。
第1步：同时启用β阻滞剂和SGLT2i。
β阻滞剂可以说是治疗心衰最有效的药物，特别是在减少猝死方面。SGLT2i可显著降低心衰住院风险，这种益处还可能可降低β阻滞剂使用后可能发生的短期内心衰恶化风险。
第2步：在第1步后的1~2周内添加沙库巴曲缬沙坦。
如果患者的收缩压<100 mmHg，在加用沙库巴曲缬沙坦前，首先评估在低血压情况下药物的耐受性，可先给予ARB类药物，之后改用ARNI。
低血压时，药物可以逐渐加量，或调整利尿剂的剂量。
第3步：如果血钾正常，肾功能未严重受损，则在第2步的1~2周内添加MRA。
在使用ARNI和SGLT2i的情况下，加用MRA对肾功能改善和血钾更安全。
如果患者血压低，第2步也可以添加MRA。
在停用静脉利尿剂几天后，如果患者血容量正常，肺部无啰音和腹水，外周水肿消退，可以开始应用β阻滞剂。
在适当的患者中使用这个方案，在4周内用上所有4种药物。此后继续至目标剂量。这个用药顺序可最大化减少死亡和住院风险，同时保证了治疗的耐受性。
新方案的提出基于以下5个原则：
首先，每一类药物的治疗获益与其他药物的益处无关。
第二，低起始剂量的药物能有效降低发病率和死亡率。
第三，增加一类药物所带来的获益要大于现有药物的增加。
第四，增加药物的顺序可以提高安全性和耐受性。
第五，因为基础治疗药物的益处是在30天内出现，所以最佳的治疗方案应该在30天内使用所有4类药物。
《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》也指出，对于射血分数<40%的心力衰竭，无论是否合并糖尿病，SGLT2i均可作为心衰的基础治疗药物之一。
来源：
[1]McMurray JJV, Packer M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction?: A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation, 2021, 143(9):875-877.
[2] Vaduganathan M, et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet. 2020 May 21
[3]高秀芳，李勇，葛均波，等. 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议. 中国循环杂志，2020, 35：231-238.
DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2020.03.002. 【点击二维码下载本文】