黄金昶:对肿瘤常用治法个人见解
肿瘤的形成、生长过程是机体的正气与邪气斗争消长的过程。大家很熟悉正气概念，不用解释。邪气大致为气滞、血瘀、热毒、痰湿、癌毒等。针对这些病因，中医界提出了“扶正培本”、“清热解毒”、“活血化瘀”、“软坚散结”、“以毒攻毒”、“化痰利湿”等治法。对于这些治法的认识有些混乱，我不妨在这里谈谈自己的点滴认识。
一、扶正培本法：
最常用，可许多医生不管什么肿瘤、不管什么阶段、甚至不管气血寒热阴阳一律补气血、健脾胃、补肝肾，能取得好的疗效吗？扶助正气在肿瘤治疗中非常重要，是肿瘤治疗的非常重要组成部分，但是如何扶助正气是肿瘤治疗的难点，我的认识是：在疾病早期，病灶局限在一个脏器内要强调脏腑辨证，以补某一脏正气为主，同时兼顾该肿瘤容易转移的脏器部位辨证用药；在这里要强调的是每个脏腑都有其独特的特点，都有不同的补法，单一补益药物不可能调补所有脏腑。到多个脏器转移时，这时元气大虚，主要是阴阳辨证，大剂量补阴或补阳以大补元气，扶正培本，如此方有可能挽回病情一泻直下局面。
有人认为，扶正中药可提高人机体的免疫功能，达到抑制肿瘤的目的。但肿瘤存在免疫逃逸现象，就是说一旦发生免疫逃逸，即使扶正药物将人体内免疫活性细胞的数量和质量都调节到正常状态，免疫系统也无法产生对肿瘤细胞的有效攻击。体外试验证明，治疗肿瘤常用的扶正中药如黄芪、党参、枸杞的提取物与肿瘤细胞共同培养，并没有发现对肿瘤生长有直接的抑制作用，相反，有些扶正中药对体外培养的肿瘤细胞的增殖还有促进作用。由此看来，扶正也是双刃剑。
二、清热解毒法：
中医大夫最喜欢清热解毒，认为肿瘤就是虚损和热毒，错误理解为含有补益药加清热解毒抗肿瘤药的一张方子就可以对肿瘤攻无不克、战无不胜，这是中医肿瘤界最大悲哀。肿瘤是有热毒，但并不是所有肿瘤都为热毒、也不是每个阶段都有热毒。我的体会是如头颈部肿瘤、乳腺癌、皮肤癌、外阴和子宫颈癌、食管癌、中心型肺癌、肛管癌等肿瘤与火热密切相关，这些肿瘤如用清热药物，或辛凉解表药物、或清热解毒药、或清热燥湿药物等尚可取得部分疗效；但即便如此许多肿瘤应用清热解毒药不宜过多、过量，否则会促进肿瘤进展。为什么？许多肿瘤并不是火，而是寒、痰、瘀挟杂，应用清热解毒药物会加重这些致病因素。古人云“积阴之下必有伏阳”伏阳是在积阴之下，过用清热药会加重阴邪。其实早在宋代窦材《扁鹊心书》中就谈到“热病属阳，阳邪易散易治，不死；冷病属阴，阴邪易伏，故令人不觉，久则变为虚寒，侵蚀脏腑而死。”从此不难看出内脏肿瘤多为阴寒所致，形成时间较久，预后差；而属于阳邪引起的肿瘤病史并不长，预后好生存期长。事实的确如此，这就很好解释了乳腺癌、甲状腺癌形成时间短、预后好而肝癌、胰腺癌预后差的原因，同时也为我们治疗这些肿瘤提供大的治法。通过这些资料还可以分析得出体质强、病期早的肿瘤如生长快可从火热角度考虑，可以重用清热解毒以缓解期生长迅猛之势。
此外放疗、大多数微创治疗引起的副反应多辨证为火热所伤，也应应用清热之法。
有人会说，肿瘤与炎性介质密切相关，应该清热解毒，我如实告诉大家，慢性炎症不是炎症，不应单用清热解毒。大家都知道慢性盆腔炎单用清热解毒效果不好，必须温阳活血清热效果才好，肿瘤也是如此或者说更是如此。美国的一位学者研究发现黄连提取物作用于乳腺癌的癌细胞，其产生的肿瘤坏死因子是未给药癌细胞100多倍，而对肺腺癌细胞才产生数倍的肿瘤坏死因子，他很难解释这个问题，其实这个问题很简单，乳腺癌属热痰、肺腺癌属寒湿，黄连能燥湿清热，与乳腺癌病机相符，故而产生的肿瘤坏死因子很多，对肺腺癌的病机不甚适宜，故而结果不理想。如此看来肿瘤并不都属于热，许多属于寒。
三、活血化瘀法：
活血化瘀是建立在肿瘤的临床表现及现代医学的肿瘤血液高凝学说基础上的。中医学认为，瘀血是肿瘤的病因病机之一，肿块的形成与瘀血有关，早在《内经》中就有不少关于“积聚”、“石瘕”等与血瘀证的关系的论述。如《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大肠，血气稽留不行，故宿昔而成积矣”《灵枢·水胀篇》曰：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当写不写，衃以留止，日以益大，壮如杯子，月事不以时下”。指出肿块、石瘕的形成原因之一与寒邪内侵、瘀血内蓄有关。肿瘤患者在临床上多表现出与瘀血有关的症状与体征，如肿块固定、痛有定处、日轻夜重、皮肤黯黑、肌肤甲错、唇舌青紫、舌有瘀斑点及舌下静脉曲张、脉沉涩等。现代医学认为，癌细胞释放出的某种物质容易引起血液高凝，高凝又为癌栓的形成、转移创造了条件，故活血化瘀为恶性肿瘤治疗的重要法则。
因血瘀证的形成原因不同，证候表现不同，故临床上往往有理气活血、补气行血、养血活血、温经活血、泻热破血等不同疗法，一般完全单独运用活血化瘀的情况不太多，大多是结合其他疗法同时使用，运用时应细加分辨。
目前有一个说法是活血药物容易促进转移，而临床许多肿瘤患者存在程度不同的血瘀，大多数医生不敢用活血化瘀药物。活血化瘀药物有这么可怕么？一点都不可怕，要是临床发现有血瘀情况你完全可以用活血化瘀药物。
我个人认为痰、瘀、毒是肿瘤形成的三个重要因素和重要病理产物，痰阻容易导致气滞血瘀，血瘀则血液运行不畅致使水液渗出脉外导致痰湿，痰阻血瘀致使组织缺氧容易出现癌基因突变或显象出现癌毒，痰瘀毒交织在一起日久形成癌肿，所以治疗癌肿祛痰活血抗癌缺一不可。
我在临床观察到许多患者出现骨转移时存在肾虚并不多见，而更多的是由于血瘀伴血热，为何？从临床症状看，骨转移的疼痛，夜间加重，符合血瘀；再从舌象看，很多骨转移患者存在舌偏暗、或紫或有瘀斑或舌下静脉曲张，此必为血瘀。血瘀容易理解，为何说挟热，解释清楚这个问题可从治疗骨转移的有效药物看，治疗骨转移的有效药物是解热镇痛药、双磷酸盐类而非吗啡类，解热镇痛药属于中医辛凉解表药，依此解释骨转移存在血热容易理解，双磷酸盐类说其为辛凉解表就不容易理解，其实也不难理解，双磷酸盐常见副反应是疼痛加重、发热，什么情况下容易疼痛？寒邪最容易引起疼痛，什么情况下出现发热？单纯内热不容易引起发热，即使发热也不会太高，内热挟有外寒时极易发热、高热，如此就不难理解双磷酸盐也为辛凉清热药了，这样就可以推测骨转移除有血瘀外还夹有内热。治疗骨转移应活血清热方为正治。
四、软坚散结法：
凡能使肿核、结块软化或消散的方法称之为软坚散结法。临床上常与其他方法配合，很少单独使用。很多肿瘤属于中医“癥瘕积聚瘰疬”等范畴，究其原因，或为痰浊凝聚，或为瘀血内停，或为气机郁滞，均为邪气聚结于某一局部的表现，临床上往往见有肿块硬结，积聚痰核，有的推之可移但大多数固定不移或边界不清，增大迅速。往往因气滞、血瘀、痰浊、癌毒等病因的不同而出现不同的伴随症状。根据《内经》提出的“坚者消之……结者散之”的治疗原则，或化痰散结，或化瘀散结，或理气散结，或解毒散结等。常用药物有昆布、海藻、夏枯草、牡蛎、穿山甲、鳖甲、龟甲、僵蚕、莪术、土元、猫爪草、浙贝母、黄药子等。
五、化痰利湿法：
化痰祛湿法临床常用，肿瘤之成因，除了血瘀外，痰湿凝聚也是主要病因病机。朱丹溪首先提出肿瘤的发生与“痰”有关，又称“痰之为物，随气升降，无处不到”，又如《医学入门》曰：“盖瘿瘤本共一种，皆痰气结成”。肿瘤形成之后，痰湿还是肿瘤的重要病理产物，临床上很多肿瘤常出现痰湿症状，如食道癌常因管道狭窄而致痰涎壅盛、肺癌的咳嗽痰多、癌性胸腹水等。因此，化痰祛湿法也是肿瘤的重要治法之一。临床上以祛湿利水治有形之水湿，以芳香化湿、淡渗利湿、健脾燥湿、温化水湿等治疗肿瘤所表现的无形之湿，不但可以改善症状，有些肿瘤还能得到有效控制。
很多肿瘤的痰湿非半夏、胆南星、瓜蒌、薏米等所能奏效，需用海浮石、青礞石等化顽痰。而且部分与痰湿饮密切相关的肿瘤须用甘遂、大戟、芫花等峻猛铲除痰饮之品方能奏效。应重视痰湿流注经络出现的非脏腑肿瘤，重新认识病在经络的病机及治法。
中医对痰、湿、饮有明确的辨证指证，治法也不尽相同，中医临床医生必须明识。
我的观点是除临床出现痰湿症状当辨其痰湿外，还可从痰湿的生成、痰湿引起的体征来辨证。中医认为脾胃为生痰之源，肺为储痰之器，故而胃肠道、肺部肿瘤极易出现淋巴结转移；胆为清净之官，最易为痰湿所扰，故而胆系肿瘤容易出现淋巴结转移；此外与痰湿密切相关的肿瘤很难切除干净、很容易出现周围浸润转移，如原发性脑瘤、胰腺癌、肠道肿瘤等就是这种情况，治疗这些肿瘤时应重点从痰湿论治。淋巴结转移多为痰湿所致，如肿瘤出现淋巴结转移说明患者痰湿较重，需要加强祛痰化湿治疗。
并不是所有肿瘤都存在痰湿，如肝细胞肝癌，肝细胞肝癌即使肿瘤位近包膜也不容易侵润肝曲部位肠道，肝细胞肝癌不容易出现淋巴结转移，所以肝细胞肝癌的治疗祛湿化痰不应是其选用的主要治法。
六、以毒攻毒法：
肿瘤之毒是癌毒，而非为热毒、寒毒、疫疠等“毒邪”，与一般的气、血、痰、食、瘀等病理产物不同，故按一般气、血、痰、瘀等治疗，效果并不满意，因为癌毒是肿瘤发生发展的内在因素，只有体内气、血、痰、食等凝结，癌毒才会发病。此早在东汉华佗的《中藏经》就已明确指出，肿瘤的发生非独气血壅滞而致，更有五脏六腑蓄毒不流这个内在原因。宋代杨士瀛在〈〈仁斋直指方〉〉也认为：“癌者...毒根深藏，穿孔透里”，强调指出癌症所见为毒邪穿孔透里所致。癌毒就是目前中医肿瘤界普遍认为肿瘤发病因素中的“毒邪为患”之毒，其临床表现为：如吐出的食管内脱落癌组织，阴道排出的脱落的子宫内膜癌组织及赤白相兼腥臭的分泌物等。
癌毒的产生有先天的因素，也有后天调养不慎的原因，各种原因使五脏蓄毒不流癌毒就产生了。只有体内有癌毒，复加上六淫、七情、饮食劳倦等因素的诱发，才有可能患癌。现代医学认为人体自身就存在癌基因，癌基因在缺氧的情况下就容易突变或缺失而致病。肿瘤局部血管畸形紊乱，同时肿瘤患者高凝状态，就容易造成肿瘤内缺氧，引起癌基因变异而致病。此与我提出的“癌毒是肿瘤发生发展的内在因素，只有体内气、血、痰、食等凝结，癌毒才会发病”观点不谋而合。
治疗癌毒，除有华佗的“刳破腹背，抽割积聚”的手术疗法外，主要有“以毒攻毒”的治法。常用药物有斑蝥、蟾蜍、壁虎、砒石、轻粉、狼毒、钩吻、喜树、白花蛇等。
以毒攻毒的应用指征很简单，只要体内有癌毒，无论早中晚，亦不论对放化疗敏感与否皆可使用“以毒攻毒”方药。如年龄大，病情发展缓慢，饮食欠佳者，药宜少，量宜轻；若年龄小，发展快，恶性程度高，药宜多，量宜大。
必须提醒的注意事项
（一）全面了解“以毒攻毒”方药副反应、治疗及中毒剂量：
“以毒攻毒”方药存在量效关系，而治疗剂量与中毒剂量比较接近，为此全面了解认识“以毒攻毒”方药副反应及其危险性非常重要，此便于在出现副反应时及时救治，并牢牢记住治疗及中毒剂量，服用时自小剂量始，逐渐加量。要记清该药物有无蓄积中毒现象，若有不可久服。同时对药物性味也不可忽视，勿犯“寒寒”、“热热”、“虚虚”、“实实”之戒。
（二）学会炮制方法：
有毒中药可通过炮制以减轻其毒性，而且通过亲自炮制便于掌握用药剂量，同时应注意不同的炮制方法使药物功能发生变化。如蟾酥中主要有毒成分为蟾蜍毒素，放入白酒煮沸后毒性大大下降。蟾蜍烤焦后研末水煎口服有很好的抗癌作用，又有很好的止血作用。在这里我要强调的是应用蟾皮时要炭烤一下，否则容易引起出血，慎之慎之。甘遂、大戟、芫花的醋泡制、马钱子的砂炒油煎等等。
（三）选用合适的的剂型:
中药剂型的选择既应考虑体质强弱、病之轻重、作用急缓方面，也须考虑剂型以减毒。马钱子配成蜜丸可减轻其毒性，斑蝥装入鸡蛋烤熟后去斑蝥服用很安全。
（四）注意服药时间及方法：
一般而言，“以毒攻毒”方药晨起空腹服用或两饭之间服用效专力宏，而对消化道刺激较重者及体质较弱者宜饭后服。马钱子制剂宜睡前服，宜用蜂蜜及浓糖水送服。斑蝥制剂宜用鸡蛋清送服。
（五）须与其他药物配伍，一旦出现副反应尽早救治：“以毒攻毒”中药可通过与其他减毒药物配伍减其毒性，如为防蟾蜍的消化道反应，配之竹茹、旋覆花、炒薏仁、黄连等，最好不用蟾皮粉剂装胶囊，因为粉剂在胃内停留时间长对胃刺激较为明显，从而容易出现副反应，用蟾皮水煎剂，煎取少量，在饭后2小时后一次服用，用后马上服用易消化食物；还可在服用蟾皮之前口服硫糖铝保护胃粘膜。防治斑蝥泌尿系之毒，配之以海金砂、车前子草、泽泻等，一旦出现副反应应及早对症治疗，停止服药或接触，口服者立即洗胃，口服蛋清以保护胃粘膜，并保持水、电解质平衡，促进毒物从汗、大小便排出。
几点说明
（一）有些肿瘤单用“以毒攻毒”中成药就能见效，如已不能放化疗的恶性淋巴瘤应用金龙胶囊、华蟾素片，一周后发热可退，症状减轻，1～2月肿瘤消失。成骨肉瘤服用骨瘤消胶囊（主药为斑蝥）20天后疼痛明显减轻，1～2月肿物稳定，5～6月肿瘤消失，骨质修复。
（二）部分肿瘤单用“以毒攻毒”中成药效果不明显，可在辨证的基础上再酌加活血、温阳、通利二便药物每能见效。
（三）应熟知“以毒攻毒”中药的功能主治，用药做到有的放矢，如蟾蜍治疗肺癌、胃癌、肠癌、恶性淋巴瘤及淋巴转移癌、皮下转移癌，斑蝥治疗肝癌、骨肿瘤、食管癌、胃癌及各种肉瘤等，否则对病无益，徒伤正气。
(注：本文作者为北京中日友好医院中医主任医师，博士生导师)