第476课-2020.12.16影像群集锦 第224天
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一份公益，一份感动
男，2岁，嗜睡1天，意识衰减3小时。
MR平扫及增强：右侧侧脑室后脚可见长T1等长T2异常信号，Flair呈等高信号，边界不清。注入GD-DTPA后，病灶成不均匀强化。
病理：
（侧脑室）胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ级）
胶质母细胞瘤
因肿瘤为高度恶性，生长快、病程短，自出现症状到就诊时多数在3个月之内，约70%-80%在半年以内。个别病例因肿瘤出血，可呈卒中样发病。偶尔可见病程较长者，可能肿瘤早期较为良性，随肿瘤生长而发生恶性转化有关。
由于肿瘤生长迅速，脑水肿广泛，颅内压增高症状明显，几乎全部病人都有头痛、呕吐、视神经乳头水肿。约33%的病人有癫痫发作。约20%的病人表现淡漠、痴呆、智力减退等精神症状。
肿瘤浸润性破坏脑组织，造成一系列的局灶症状，病人有不同程度的偏瘫、偏身感觉陈碍、失语和偏盲等。病人可因肿瘤出血而出现脑膜刺激症状，而癫痫的发生率较星形细胞瘤和少技胶质细胞瘤少见。
CT
肿瘤呈边界不清的混合密度病灶。其中：
①瘤内出血所致高密度表现但钙化者较少
②瘤内坏死及囊性变呈低密度影，呈多形性
病灶周围多数脑水肿较重， 肿瘤与脑组织无明显边界。脑室常被压迫变小，变形或封闭，中线结构常向对侧移位。
增强后95%的肿瘤呈不均匀强化，常表现为中央低密度的坏死或囊变区，周边增生血管区不规则的环形、岛形或螺旋形强化影。坏死区常位于肿瘤实质内，呈边界不整齐的低密度区。
MRI
肿瘤在T1加权图像上呈低信号，T2W像为高信号的边界不清的肿瘤影，与邻近脑组织不容易区分，占位效应十分明显。
肿瘤内若有较大的坏死区则呈更低信号，若有出血呈高信号。胼胝体常受累。中线结构如纵裂池可变形、变窄或移位。
肿瘤在T2加权像呈混杂信号，以高信号为主，散在性分布低与等信号。注射 Gd-DTPA 后肿瘤十分显着的对比增强使得肿瘤与邻近结构有明确的分界，且好发在脑深部，是较为特征性的表现。
男，59 岁。双下肢无力进行性加重2 年余。患者 于2 年前出现双下肢活动不利，平衡能力差，自觉症状逐渐 加重，大小便控制能力差，曾有失禁表现，查体:无肌肉萎缩， 双下肢肌张力稍高。双下肢肌力减退，为Ⅳ级左右，双上肢肌力正常，双侧 Babinski＇s 征阳性。
胸6-8 椎体水平椎管内硬膜外可见梭形长 T1 长 T2 信号影，边界清晰，信号不均，内可见斑片状稍短 T2 信号影，脊髓受压、向右前 偏移，并椎管狭窄，病变进入左侧椎间孔区，增强扫描后明显强化。
图1 T1WI。图2 T2WI。图3 T2WI STIＲ。图4 增强矢状位。图5 增强轴位
手术所见: 发现胸 6 ～ 8 脊 膜外脂肪消失，可见硬膜外一长条形质较软、粉红肿物。
术后病理：
( 胸椎管硬膜外) 海绵状血管瘤
海绵状血管瘤
为血管先天性发育异常，并非真性肿瘤疾病，可发生在人体的任何部位，发病部位仅限于硬脊膜外腔的病例则更为罕见。
椎管内海绵状血管瘤主要为脊髓相应节段出现受压表现，如肢体的感觉、运动、扩约肌及 神经营养障碍等。本病在 X 线平片检查多为阴性， CT 检查 阳性率低， MＲI 为本病首选检查方法。
MＲI 表现为椎管内硬脊膜一侧或背侧，边界清楚，包膜完整，呈匍匐样沿脊髓纵轴 生长，常累及数个脊髓节段。在 T1WI 上表现为等信号或稍 高信号; 在 T2WI 上为高信号表现，增强则为显著均一强化。矢状位 T1WI 和 T2WI 可见病变与受压脊髓之间线状低信号的硬脊膜，此征具有一定特征， MＲI 对于病变定位和诊断有所帮助。
男，73岁，颈痛5年，四肢麻木半年。
诊断：弥漫性特发性骨肥厚
男，74岁，咳嗽、发热。
双肺上叶不规则软组织肿块，内侧与肺门相连，形成“支气管树爬行征”。
最后诊断：
双肺结核
结核性肉芽肿（Tuberculous granuloma）是由结核分支杆菌感染引起的肉芽肿病变，中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langhans巨噬细胞，外围聚集大量的淋巴细胞，据文献报导这种巨噬细胞感染形成肉芽肿的结核分支杆菌毒力强于其它结核性病变。
结核性肉芽肿的影像表现复杂多样，通常有“分叶征”、“毛刺征”、空洞、胸膜增厚、纵隔肺门淋巴结肿大等征象，与肺癌等其它肺内占位性病变有很大程度重叠，难以鉴别。
发现一个较具特征性的影像改变，即“支气管树爬行征”。定义：支气管树爬行征即病灶一般在外周生长，形成软组织结节或肿块，近肺门侧有沿支气管血管束向肺门生长的趋势，外侧部分较内侧大，称此征象为“支气管树爬行征”。
影像表现：
①肿块形态：一般边缘不规则，边界清楚，可以有分叶以及长毛刺。
②肿块密度：肿块内密度多数较均匀，少见空洞和液化坏死、钙化。增强扫描病变呈轻中度强化。
③肿块周边：部分肿块周围可以见到斑片状和结节状阴影，即“卫星病灶”；可以与同侧胸膜粘连，局部胸膜增厚，并可见少量胸腔积液。
④多有纵隔淋巴结肿大，一般小于2cm，无融合倾向，部分钙化[。
“支气管树爬行征”的判定
两个必要条件：
①变内侧支气管通畅；
②病变侧肺容积正常。
判定方法：
①变沿支气管血管束向肺门侧生长。
②病变最大径与肺轴向和纵向成一定角度。
影像病理基础可能为结核杆菌在肺外周生长形成肉芽肿，由于结核杆菌为专性需氧菌，所以病变沿着支气管血管束向通气更加良好、氧分压更高的肺门周围生长，抑或是沿着淋巴管通路类似淋巴管炎向肺门播散。
下面两例为年轻男性患者，肺内结核性肉芽肿，支气管爬行征：
女，38岁，因下腹部膨隆不适月余就诊，患者曾患肺结核。
下腹部小肠局部管壁增厚、肠腔变窄
肠间隙显示欠清，可见囊性病变
周围可见钙化的淋巴结
诊断：
肠结核
CT诊断要点：
溃疡型
一般与肺结核同时存在。
（1）病变区肠管不规则痉挛收缩，管壁增厚，病变上下部位的肠道显示正常。
（2）病变区黏膜皱襞破坏，管壁僵硬狭窄，结肠袋消失，有大小不一的龛影。
（3）病变愈合，产生疤瘢收缩，管壁狭窄短缩。
增殖型
本型病变先侵犯盲肠，然后蔓延到升结肠和回肠末端，病变范围较局限。
（1）盲肠以狭窄缩短为主，管腔变窄，边缘不规则。
（2）黏膜破坏消失或息肉状充盈缺损。
（3）局部可见软组织肿块。
男，69岁，发热3天。
最后诊断：
右肾上部透明细胞肾细胞癌并囊性变（Bosniak IV级）
右肾下部乳头状肾细胞癌（II级）并少见出血
橙色箭头：肾透明细胞癌，囊性+强化的壁结节
绿色箭头：乳头状肾细胞癌，实性+不均质轻度强化（边缘为著，似乳头）