胃癌手术原则与术后注意事项
胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤。由于饮食结构的改变、工作压力增大以及幽门螺杆菌的感染等原因，使得胃癌呈现年轻化倾向。胃癌可发生于胃的任何部位，其中半数以上发生于胃窦部，胃大弯、胃小弯及前后壁均可受累。
绝大多数胃癌属于腺癌，早期无明显症状，或出现上腹不适、嗳气等非特异性症状，常与胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病症状相似，易被忽略。因此，目前我国胃癌的早期诊断率仍较低。
各类手术适应症与禁忌症
1
根治性手术
根治性切除术的治疗原则为整块切除胃癌病灶以及可能受到癌细胞浸润的胃部，对于可能浸润的其他脏器，同样切除。其又分为治愈性切除术和扩大治愈性切除术。
治愈性切除术切除范围包括原发病灶、胃远端的60~80%，以及全部的大小网膜、区域淋巴结、第一部分十二指肠、可能受浸润的脏器，术后应保证残余胃与十二指肠断端无残癌细胞。
扩大治愈性切除术的切除范围则除上述范围外，更包括全胃切除，临近肝左叶、横结肠、脾脏、贲门左、胰体尾、脾脉管旁的淋巴结等可能受浸润的部位。
适应症
（1）原发性胃癌的Ｉ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期（除M），伴有胃周围区域的淋巴结转移的原发性胃恶性淋巴瘤。
（2）患者身体状况良好可耐受手术。
（3）经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者。
（4）临床检查锁骨上无肿大之淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱（子宫）窝未触及肿物者。
（5）无严重心、肺、肝、肾功能不全，血清白蛋白在3.5g/L以上者。
（6）术前B超及CT检查无肝脏或肺部等远处转移者。
（7）剖腹手术探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺、肠系膜上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者。
禁忌症
（1）伴有重要脏器功能衰竭。
（2）患者全身情况较差，难以耐受治愈性切除术。
（3）外科淋巴清扫难以达到治愈性目的的广泛淋巴转移。
（4）PET或CT检查课件纵膈淋巴转移，或肺部、肝部等其他部位合并癌转移灶。
（5）远隔淋巴结转移或血行转移术前检查可见左锁骨上淋巴结转移。
（6）腹腔内合并腹水、大网膜与小肠系膜表面均有散在转移癌结节。
2
姑息性手术
姑息性手术的治疗原则为减轻机体对肿瘤的负荷、提高患者生存质量，并减少胃癌后期出现的梗阻、穿孔、出血等并发症，并不是彻底清除肿瘤。
适应症
（1）胃癌患者合并淋巴结、腹膜广泛转移。
（2）癌肿瘤侵犯重要脏器无法切除，或胃癌患者同时合并穿孔、出血、梗阻等情况。
（3）患者情况良好可耐受手术，且原发肿瘤可切除。如患者高龄、体弱不能耐受切除术则可行非切除姑息术。
禁忌症
（1）合并心肺或肝肾等脏器恶性器质性病变的。
（2）血液系统或神经功能异常的患者。
（3）经实验室检查手段证实病变广泛且累及肝脏、肺、肾、脑等。
3
短路手术
胃癌短路手术就是一种缓解症状，减轻病人痛苦的姑息性手术方案。由于胃癌晚期的治疗不能采取根治性手术，所以需结合抗肿瘤治疗药物，只有这样才能抑制住肿瘤的生长，控制住病情。
适应症
用于已不能手术切除的伴有幽门梗阻的患者，如幽门窦部癌合并幽门梗阻者可做结肠前或结肠后胃空肠吻合术，胃贲门癌伴有梗阻时可作空肠食管侧侧吻合术。
4
腹腔镜手术
腹腔镜胃癌根治术分为完全腹腔镜胃癌根治术、腹腔镜辅助胃癌根治术和手助腹腔镜胃癌根治术。腹腔镜辅助胃癌根治术是目前应用最广的术式。
随着吻合器械的进步以及微创理念的不断深入，使得完全腹腔镜技术越来越被外科医生所关注，完全腹腔镜技术达到了腹腔镜外科更高的微创境界。
与此同时，消化道重建又是手术成败的关键环节，关系到手术相关并发症以及术后的生活质量。完全腹腔镜胃癌根治术的消化道吻合均在腹腔镜直视下操作，具有创伤更小、术后更美观等优势，在手术创伤、胃肠道功能恢复方面更具优势。
然而腔镜下消化道重建，吻合缝合技术等手术难度大大增加，对外科医师的腔镜技术提出了更高的要求，一旦出现问题，会造成严重后果，使得整个手术前功尽弃。
所以，完全腹腔镜胃癌手术的开展要量力而行，适合在经验丰富的外科中心率先开展。
适应症
进展期胃癌由于浸润范围广、淋巴结转移比例高、易发生远处转移，部分患者已失去手术机会，然而腹部CT检查对胃癌的腹腔种植以及肝脏的微小转移病灶具有一定的局限性，很难做出精确评价，易导致不必要的开腹探查，增加了术后并发症的发生和不必要的经济浪费。
故对怀疑有腹膜播散、远处转移的患者实施腹腔镜探查，进行准确的术前分期，制定合理的治疗方案及提高患者生活质量具有重要意义。
禁忌症
（1）高龄合并有严重的心脏病，患有严重的肺气肿、心功能不全、肺功能不全，这些患者不能耐受腹腔内的高压。
（2）患者发生了腹腔的广泛转移、腹腔的远处转移，或肝转移超过3个，或5个之间加起来>5cm。
胃切除手术原则
胃切除术的具体操作，虽然各术者习惯不尽一样，但有着共同遵守的原则。
1
胃切除范围
胃切除太多可能影响术后进食和营养状态;切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2/3～3/4为宜。
2
吻合口大小
吻合口太小易致狭窄，吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。
3
吻合口与横结肠关系
胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。
4
近端空肠长度
因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强，为了避免发生吻合口溃疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15～20厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠6～8厘米以内。
5 近端空肠与胃大小弯关系
近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合，可按各术者习惯而定，但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大变吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成。
术后并发症
1
术后胃出血
胃大部分切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小时以内不超过300ml，以后胃液颜色逐渐变浅变清，出血自行停止。若术后不断吸出新鲜血液，24小时后仍未停止，则为术后出血。
2
胃排空障碍
术后拔除胃管后，病人出现上腹持续性饱胀、钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的胃液。
3
十二指肠残端破裂
临床表现为突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征及白细胞计数增加，腹腔穿刺可有胆汁样液体。一旦确诊，应立即手术。
4
碱性反流性胃炎
指由幽门括约肌功能失调或行降低幽门功能的手术等原因造成含有胆汁、胰液等十二指肠内容物反流入胃，在胃酸作用下，破坏胃粘膜屏障，引起H+弥散增加，而导致的胃粘膜慢性炎症。
5
倾倒综合征
由于幽门对胃对食物的控制能力丧失，进食大量食物后骤然进入小肠，使病人感到上腹饱满，不适，恶心，呕吐，头晕，乏力，出汗，心悸，衰弱，血压稍高，面包苍白，一般休息10—20分钟可以缓解。
6
营养性并发症
由于胃大部分切除术后，胃容量减少，容易出现饱胀感，使得摄入量不足，引起体重减轻、营养不良。
手术预后影响的六大因素
1
发病部位
一般认为，胃体部癌预后较好，胃底贲门和窦部较差，广泛浸润者最差。
2
扩散转移
胃癌发生扩散转移也会影响胃癌患者的预后。胃癌在胃壁内浸润扩散，比突破胃浆膜扩散到腹腔和邻近器官预后要好。
3
扩散转移
肿瘤侵犯胃癌的深度依次为粘膜固有层、粘膜下层、浅肌层、深肌层、浆膜层及浆膜外，浸润程度愈深，患者的五年存活率愈低。
4
肿瘤大小
肿瘤越小，预后越好，如微小胃癌，术后五年生存可达100%，但并不是绝对的小比大好，还要结合肿瘤的生长方式及病理分型等因素分析。
5
肉眼类型
进展期胃癌中局限性溃疡型预后较好，弥漫浸润型预后较差，弥漫性广泛浸润呈皮革胃者预后最差。
6
组织学形态
分化较好的乳头状腺癌及管状腺癌预后较好，而未分化癌、粘液细胞癌预后较差。组织学结构中具有明显纤维性硬化性间质即所谓硬癌预后最差。
术后家庭护理注意事项
1
术后饮食注意事项
(1)手术后两天以流质食物为主
胃癌患者术后暂时不要吃任何食物，需要等到肠蠕动恢复正常的时候，也就是肛门排气的时候，并且胃管拔出来之后可以少喝一点汤，每两个小时喂一次汤，如果没有什么不舒服的症状，在第二天的时候就可以吃一些清淡的流质食物，每次量控制在50-80毫升。
(2)手术两天后吃流质食物
胃癌患者在做完手术的第三天可以吃半流质的食物，这时候吃的量可以增加到100-150毫升，每天可以多吃几顿，饮食上需要遵循的原则是无刺激性，建议大家每间隔3个小时吃一次半流质食物，并且不要吃引起胀气的食物和甜的食物。
(3)少食多餐
由于胃癌患者在做完手术后胃肠道功能还没有完全恢复，因此不能像正常人一样每天只吃3顿，建议少食多餐，每天吃饭的次数控制在5次以内，遵循的原则是半流质饮食，其中每天蛋白质的含量要有所保证。
(4)营养搭配均衡
胃癌患者出院后在饮食上还得多注意，需要特别注意吃的食物的柔软性，这样能够减轻胃部的负担，可以尽早让胃部恢复健康，不过营养必须有保证。正常情况下术后3-6个月就可以恢复正常饮食。
2
营造一个好的康复环境
环境对病人的影响作用是很大的，好的康复环境包括生理环境和心理环境。
生理环境，主要是病人所处的空间环境。为了患者的康复，我们应该营造一个温馨安静的生活环境。最好不要太过于喧哗，也不要太过于吵闹。
控制来访客人的数量，最好不要让患者处在一个喧闹的人多的环境中，这不利于患者的康复。
营造一个好的心理环境，是说要让患者保持积极健康的康复状态。家人应该与患者多多交流和沟通，不应对患者有冷漠的情绪，可以通过沟通知道患者内心的所需所求。
尽量满足患者的心理需要和生活需要，这样会让患者对康复有信心，从而积极的配合康复护理，这样对他后续的康复有很大的效果。
3
养成良好生活习惯
抽烟喝酒对胃部的损伤是很大的，对于胃癌患者来说，它处于一个免疫力功能最低下，胃部状况最差的时期，如果患者有抽烟喝酒的习惯，应该强制性的让他戒除，避免对胃部的二次损伤。
患者要养成适当锻炼的习惯，在天气好的时候应该多出去户外呼吸新鲜空气，这样不仅使患者心情感到愉悦，而且还会增强患者的体质，使原本虚弱的身体尽快恢复到强健的状态。
4 密切观察患者身体状况
由于胃癌患者的身体机能都还没有完全恢复，身体素质也比较差，而且还会出现更多并发症，因此密切观察患者的身体情况是非常必要的。
如果患者在术后出现明显的恶心呕吐症状，应该少吃生冷油腻的食物。如果患者出现剧烈疼痛的现象，则在医生的指导下服用止痛药。
密切关注患者的脉搏、血压、皮肤和体温等变化，以及精神上的改变。加强饮食调护，多吃富含蛋白质和维生素的水果蔬菜。
如果患者长期卧床，要注意患者是否产生褥疮，如果产生褥疮要及时的护理。
End
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