提高结肠镜腺瘤检出率，最新研究证实这招有效
9分钟的退镜时间有望成为结肠镜检查的质量指标之一。
近日，一篇发表在美国胃肠病协会官方期刊Clinical Gastroenterology and Hepatology上的研究结果表明，结肠镜检查退镜时间延长至9分钟可显著提高腺瘤检出率，有望成为新的结肠镜质控指标。
图1.文章标题及作者信息
结直肠癌（CRC）是消化系统常见的恶性肿瘤，是全世界与癌症相关的死亡的主要原因。近年来，由于社会环境、生活方式等改变，CRC的发病率呈现逐渐增长的趋势。通过筛查可以显著降低CRC的发病率和死亡率，其中结肠镜检查被认为是CRC筛查的黄金标准。
高质量的结肠镜检查是CRC筛查的关键，为了优化检查质量，引入了一些质控指标，包括腺瘤检出率（ADR）、盲肠插管率、退镜时间（WT）等。退镜时间是指从到达盲肠至结肠镜从直肠取出的时间。腺瘤检出率（ADR）是评估结肠镜检查质量的关键指标，既往研究表明ADR与CRC风险呈负相关。
充足的退镜时间对提高结肠镜检查质量具有重要意义，有利于内镜医师对肠道黏膜更细致的观察，从而提高ADR。目前的结肠镜检查质量指标多建议以6分钟作为退镜时间的最低标准，《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见（2019，上海）》建议在结直肠癌筛查时严格执行的结肠镜检查质控标准就包括退镜时间≥6分钟。
6分钟退镜时间虽然能保证对病变进行最基本检测，但却无法保证最佳的检查质量，有研究表明退镜时间≥6分钟与ADR增加有关。总体而言，超过6分钟的退镜时间对ADR以及结肠镜检查质量的影响尚不明确。
为了探究延长退镜时间能否进一步提高肠镜检查质量，在国家消化病临床医学研究中心及国家消化内镜质控中心主任李兆申院士的领导下，长海医院消化内科柏愚教授课题组联合全国10余家内镜中心进行了一项多中心随机对照试验研究，直接对比9分钟与6分钟退镜时间对ADR影响。
研究是怎么进行的？
研究人员从2018年1月至2019年7月期间，共纳入了1027名患者，并将其随机分为两组：9分钟退镜时间组（n=514）、6分钟退镜时间组（n=513）。在结肠镜检查过程中，使用计时软件从盲肠插镜成功后开机计算退镜时间，并提醒内镜医师调整退镜速度。退镜时间不包括息肉活检或切除的时间。
图2.6分钟退镜时间 vs 9分钟退镜时间
两组患者在性别、年龄、体重指数（BMI）、吸烟史、饮酒史等基线数据上无显著差异，具有可比性。
表1.基线信息
纳入的1027名患者均纳入符合意向集（ITT）分析，其中6分钟组的40名患者和9分钟组的59名患者因实际的退镜时间不符被排除，只有928例患者被纳入符合方案集（PP）分析。
研究结果
ITT分析表明，与6分钟相比，9分钟退镜时间能够显著提高ADR（36.6% vs 27.1%，P=0.001），以及息肉检出率PDR（47.8% vs 58.0%，P=0.001）。
表2.ITT分析结果
PP分析同样显示，与6分钟相比，9分钟退镜时间能够显著提高ADR（26.6% vs 37.8%，P＜0.001），以及息肉检出率PDR（46.7% vs 58.5%，P＜0.001），同时还能够显著提高无蒂锯齿状病变的检出率（4.0%vs 1.3%，P=0.04）。
表3.PP分析结果
与6分钟相比，9分钟退镜时间主要提高了近端结肠的ADR（11.9% vs 21.4%，P＜0.001），但对左半结肠的ADR无明显影响（18.9% vs 19.6%，P=0.76）。
表4.6分钟与9分钟退镜时间腺瘤检出率比较
亚组分析显示，9分钟退镜时间提高ADR不受患者性别、年龄、体重指数BMI、麻醉、肠道准备质量的影响（均P＞0.05）。但与经验丰富的内镜医师相比，经验相对不足的内镜医师更能够从9分钟退镜时间中获益（36.8% vs 23.5%，P=0.001）。
表5.6分钟与9分钟退镜时间亚组分析
多因素logistic回归分析显示，校正混杂因素后9分钟退镜时间、男性、饮酒史和年龄是ADR升高的独立影响指标，对每一位患者而言，9分钟退镜时间是唯一可改进的保护因素。
表6.ADR影响因素的logistic回归分析
由此可知，将退镜时间从6分钟延长至9分钟可显著提高腺瘤检出率，提升结肠镜检查质量，对近端结肠病变者和经验不足的内镜医师尤其有利。9分钟的退镜时间有望成为结肠镜检查的质量指标之一。
[1]Zhao S,Yang X,Wang S,et al.Impact of 9-minute Withdrawal Time on the Adenoma Detection Rate:A Multicenter Randomized Controlled Trial[published online ahead of print,2020 Nov 18].Clin Gastroenterol Hepatol.2020;S1542-3565(20)31553-6.
[2]中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见(2019,上海)[J].中华内科杂志,2019(10):736-744.