肠梗阻的分类及影像表现
作者：费秋婷
肠梗阻概念：
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。
肠梗阻分类：
按照梗阻发生的原因分为：
1.机械性肠梗阻 各种原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过障碍。可因：
（1）肠腔阻塞，如寄生虫、粪块、异物等。
（2）肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或者肿瘤压迫。
（3）肠壁病变，如先天性肠管闭缩、炎症性狭窄、肿瘤等引起。
2.血运性肠梗阻 由于肠系膜血管血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能正常运行。
按肠壁有无血运障碍分为：
单纯性肠梗阻，指肠内容物通过障碍，无肠管血运障碍。
绞窄性肠梗阻，指梗阻伴血运障碍。
按梗阻的部位分：
高位梗阻（如空肠上段）
低位梗阻（回肠末段和结肠）
按梗阻的程度分：
完全性肠梗阻
不完全性肠梗阻
病因病理
小肠阻塞，梗阻平面以上的小肠扩张，梗阻平面以下的肠腔空虚萎陷。
肠腔扩张以邻近梗阻部近段开始并较重，越向上端扩张就越轻。
气体和液体潴留在梗阻以上的扩张的肠腔内。
梗阻程度严重或梗阻时间长，肠腔内压力大及肠腔扩张明显，则容易使肠壁内的血管受压而造成血供障碍及形成肠壁坏死穿孔。
临床表现：
腹痛、腹胀、停止排便排气。
呕吐：梗阻部位高，呕吐出现早，频繁。
绞窄性肠梗阻，呕吐物呈棕褐色或血性，是肠壁血运障碍的表现！
有下列情况之一者应该怀疑绞窄性肠梗阻：
1、腹痛发病急骤，开始就为持续性剧烈腹痛或者阵发性加剧加重之间仍有持续性疼痛，呕吐出现早而频繁
2、病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著
3、有明显腹膜刺激症，体温上升，脉率加快，WBC计数增高
4、腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块
5、呕吐物、胃肠减压抽出物、肛门排出物为血性，或者腹腔穿刺，抽出血 性液体
6、经过积极非手术治疗症状体征无明显改变
7、腹部X线检查见孤立、突出、胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或者 有假肿瘤阴影，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。
正常人于腹部偶尔可见气液平面
1、胃底
2、十二指肠上段
3、回肠末段可见少量气体，偶尔在该处可见一两个小液平面
4、在喝过碳酸饮料短时间内，于十二指肠和空肠可见短小气液平面，这种液平面不固定存在，复查时消失
根据分析气液体平面，没有临床资料支持的情况下，诊断肠梗阻是很危险的！
伴有液气平面的疾病 ：
1、肠梗阻
2、腹泻
3、反射性肠郁张，可见于如下疾病：
（1）急性阑尾炎
（2）急性胆囊炎
（3）急性胰腺炎
4、小肠憩室
5、肝脓肿
6、灌肠术后
7、腹部手术后 ，肠麻痹
8、肾脏外伤、脊柱骨折，输尿管结石的移动并发肠麻痹多见，败血症肠麻痹，弥漫性腹膜炎
【影像学表现】X线：梗阻的确定
梗阻以上肠管积气、积液与肠管扩张。梗阻后在肠腔内很快出现液面。梗阻时间越长，液面越多。低位梗阻液面更多。液面一般在梗阻5～6h后出现。立位检查可见到阶梯样长短不一的液平面。
卧位检查时可见到胀气肠襻的分布情况，小肠居中央，结肠占据腹部外周。高位空肠梗阻时，胃内出现大量的气体和液体。低位小肠梗阻，则液平面较多。完全性梗阻时，结肠内无气体或仅有少量气体。
绞窄性肠梗阻X线表现
1、假肿瘤征
2、空－回肠换位征
3、咖啡豆征
4、孤立性肠袢
5、长液平
6、串珠征
7、肠段固定征
8、肠腔气液稀少征
9、同心圆征
假肿瘤征、空－回肠换位征、咖啡豆三种征象是诊断绞窄性肠梗阻的较可靠征象，而孤立性肠袢、长液平、小肠固定征、串珠征以及肠腔内气液稀少征可作为诊断绞窄性肠梗阻的参考征象
临床表现：
1、 腹痛：突然发作剧烈的绞痛，哭闹不安，持续数分钟后，腹痛缓解,反复发作。
2、呕吐：初为乳汁、食物残渣，后可含胆汁，晚期可吐粪便样液体。说明有肠管梗阻。
3、血便：为重要症状。发病后6-12小时后可出现果酱样粘液血便，或直肠指检时发现血便。
4、腹部包块：多在右上腹季肋下肿块，呈腊肠样。晚期发生肠坏死、腹膜炎时，出现腹胀、腹水、腹肌紧张和压痛。不易扪及包块。
5、全身情况：早期情况尚好，病情加重，可并发肠坏死、腹膜炎，全身情况恶化，出现脱水、高热、嗜睡、昏迷、休克等中毒症状。
X 线平片表现
最主要特征为：腹部局限出现的一侧连续胀气的肠管，肠管可扩张也可只是积气，余腹部致密，含气量少。
当腹平片无特征性的时候，也不能排除肠套叠的可能。
根据发病的时间，腹平片表现可分为：
1、发病数小时内，由于呕吐、肠痉挛，肠管生理积气减少，腹部均匀致密，呈无气或少气状态。
2、24小时—48小时，肠管积气扩张，可呈不全梗阻表现。
3、病情进一步加重，肠管积气加重，可出现价梯状液面，即完全梗阻表现。
当套叠肠拌的走行与CT扫描层面相垂直的时候，套叠段表现为典型的高低不等五层同心环状结构。由内向外分别是：
中心密度较高，为萎陷的套入段肠管(内简)；
第二层呈环状低密度，为肠系膜脂肪，共内多发小点状影为肠系股内血管断面，
第三层的高密度环，为中筒的粘股层；
第四层表现为稍低密度环为中简的粕膜下层和肌层。
最外层为高密度环，为中简的浆膜层和外鞘(鞘部)共向构成，当中筒与外销间进入气体时，在二者之间入时还可见到不连续的气体影。当出现腹水和肠壁内气体时-提示血液循环障碍。强化与正常肠管强化比较。强化程度减弱或者延迟强化，提示肠壁血运障碍。
判断肠管，鉴别空肠、回肠、结肠：
1)空肠与回肠的管径粗细不一致．愈向远侧愈细，近回盲瓣的回肠末端最细。
2)每组肠袢虽无固定位置，但大体上空肠上段在左上腹，空肠下段在右上腹，回肠上段分布在左下腹和盆腔，回肠末端则在右下腹与盲肠相连。
3)空肠可见较多的横行环状黏膜皱襞，较粗大，该皱襞即使在肠管明显扩张时也不消失，而回肠的粘膜继续较为平坦、细小，数目相对较少，肠管扩张后消失。空、回肠的直小动脉长度不同，空肠的较长，3-4cm，回肠较短，1-3cm。
4）盲肠位于右下腹，结肠可见对称的结肠袋和半月皱襞，可以根据特定部位两侧肋腹部和盆腔内进行鉴别。
判断梗阻部位失误原因
X线腹平片对精确确定梗阻部位常常不是没有困难的，有的时候会做出十分错误的诊断。需要强调的是当梗阻部位以上肠腔内液体量较多，气体量少的时候，X线腹平片的定位诊断规则就不实用了。实际梗阻部位通常比常规腹平片要低。
腹平上如果充气扩张的肠管和液-气平面主要集中在左上腹部，所见黏膜皱襞为典型的空肠弹簧状黏膜。这类患者在判断梗阻部位的时候有时候会发生错误。如果患者腹胀明显，X线片所见充气肠管不能解释的时候，要想到可能有大量的液体位于肠腔内。
有气液平面不能立刻诊断肠梗阻。肠梗阻不是都有气液平面。
绞窄性小肠肠梗阻的腹部平片上可以无阳性发现。
这时偶尔在立位见到一两个小的液平。胃与大肠内也没有积气和液平，这种情况可能为全部或者大部小肠的完全性绞窄性梗阻，以致全部或大部小肠内均为血性液体所充盈，而无或者只有少量积气。因此平片出现假阴性的表现。
这种梗阻也可出现在绞窄性肠梗阻的早期，封闭性肠袢因为缺血、缺氧而痉挛，闭袢以外的肠管也反射性痉挛，而形成小肠内没有气体的现象。
如果临床上有明显的绞窄性肠梗阻的指征，可行超声、CT检查。
腹部看不到肠气对一个习惯不吞咽气体的人，可以是正常的表现，此外见于肠系膜动脉缺血、食道或者胃梗阻，以及伴有剧烈而持续呕吐的各类疾病，如胰腺炎、胃肠炎等。
小肠梗阻患者腹部见不到肠气是很不寻常的表现。
Williams发现300例机械性小肠梗阻患者中只有18位患者有此征象。这些患者中有三分之一可以在立位或侧位片中看到肠气的存在。在这没有肠气的18位患者中，12个为单纯性肠梗阻。其他6名为绞窄性肠梗阻。因为绞窄性肠梗阻是要求迅速诊断的，因而，往往因为平片缺乏特异性表现而限制了平片的诊断。
对于腹部手术后，整个肠管扩张是正常现象，经常持续到10天。
这个时候平片没有标准来区分是手术后梗阻还是机械性梗阻。虽然为了寻找手术后急性腹痛和呕吐的原因才会做平片检查，但只能做急性胃扩张的诊断。为避免误诊，应该谨慎一点。（来源：丁香园）
转自：普放百花园
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