辨证论治要领系列谈之《辨证的过程步骤（二）·辨》--刘英锋

辨证的过程步骤（二）·辨 

导读

前一讲我们讲到辨证的过程步骤：诊，具体包括初步诊察、确定主诉、定向诊察三方面。下面我们接着谈辨证的过程步骤（二）：辨。

当你围绕着目标，收集完四诊信息，这个诊察大致结束，就要进入到“辨”的环节。辨，就是辨证的过程，这个通常叫做审证求本。就是现象我们已经掌握了，那怎样通过这些症状来求出它的病理本质。

这个审证求本，原包含辨病与辨证两个方面，不过由于中医粗于辨病、精于辨证，故通常会把审证（据）求本（质）的阶段，近乎等同于辨证。因此，这里限于时间关系，我们也重点讨论如何辨“证”。

其实辨证的阶段，不是简单地对应证候群来选择匹配的证型名称，而是要经历一个由分析辨别病理要素到综合判断病理类型的过程，即要细分为前后两步骤：

前一步，叫分辨病理要素；

后一步，叫整合统一关系；

第一步

分辨明确病理要素

正所谓审证求本，求什么本？就是我们的辨证目标：

①病因之本！

②病所之本！

③病机之本！

在这个审证过程中，固然还要借助我们的辨证分类框架，它能够使审证更有简洁化的思路，但它的基本原理还是围绕具体目标来构成的。

因此，围绕具体目标来辨识，就不是直接用一个完整证型名称来套用，而是要从病因、病所、病机一项一项地进行逐步判别，所以这个辨“证”，并不是对一个证型整个的直接辨识与区别，而是要先对病因、病位、病机三方面要素的逐个分别、辨析。即辨证首先是进行病理三要素的独立辨别，病因为何？作用于何处病位？产生了何种病机。这些都要根据前面所搜集的信息，寻找症象依据的支持，并加以归纳、排列，提出完整的证据链，所以辨证的过程，中间有一个对三要素进行独立辨别的诊断环节，只有先把这些独立的东西一个个辨清楚后，再进入下一步组合构证的综合判断环节。

如下案例分析：

女患  30岁  冬季

主诉：咳嗽3天；

现病史：3天前，外出受凉后出现咽痒，第二天出现咽痒则咳嗽；咳嗽时有咽痛，咽干，咽梗感；无痰。舌苔尖红，苔薄稍满；脉弦缓，寸偏浮；

既往史：4年慢性咽喉炎，咽部梗阻感；

首先分辨明确病理要素:

咽痒——外受风邪

冬天发病——夹寒

第二天出现咽痒则咳嗽——风邪犯肺；

咳嗽时有咽痛，咽干——有热

咽梗感；——湿邪阻滞；

咽部漫肿——湿邪阻滞于上焦；

至此，就完成了独立“辨”的任务，还需进入综合判断。

第二步

整合统一关系

承接上一步，第二个环节的综合判断，就是要整合统一关系；

这个整合环节就是要把病因、病位、病机三者有机地结合起来，才得出综合判断，这叫做辨别三要素的统一关系。

就是说病因作用在哪个病位？产生一个什么样的病机？而若干的病因分别作用在哪些病位？各自产生什么不同的病机？所以要进行这样一个综合关联，对证型进行综合判断的时候，所有收集的现象都要得到统一的解释。

如对上例的整合统一关系

（1）风夹寒上受于太阴肺系；

（2）上焦郁热兼湿；

统一关系：素有上焦湿郁热，太阴肺窍上受风夹寒

到此，综合得出为复合证型，才完成了“断”的任务。

再例如，你在搜集诊察的时候，有以下两组症状：

（1）胃里发烧——可能病因上有热，

（2）身上怕冷，要多穿衣服——可能又是有寒。

那么，胃里发烧是一个里证，肌表发冷是一个表证。

那么，里头发烧，可以说是火热伤津；而体表怕冷，可以说是寒闭卫阳。

这两个病象的病机各不一样，那这个人到底是寒证还是热证？是表证还是里证呢？甚至是虚证还是实证呢？要把它们结合起来，则综合分析为：

（1）此寒是寒在表，其热是热在里；

（2）其表寒为实，其里热也为实。

那么综合起来，它就是表寒实、里实热的夹杂病变，是个表里同病、寒热夹杂的复合证型。

附案例练习:

请按上面步骤进行“辨”的过程。

朱某，男，36岁

主诉：突发寒战高烧、咳嗽，左胸胁痛一天；

现病史：起病前一天晚上吃狗肉较多，夜寐觉燥热，头半夜去被透凉，后半夜冷醒复加盖衣被。晨起即觉头颞痛、肢体酸，上午突发寒战高烧；下午开始咳嗽、胸痛，痰白中带黄，不易咯出；口苦、口干，不欲饮水；舌红苔白厚浮黄；脉弦数略浮。