基本医保报销有哪些规则？ 读完就懂了

随着全民参保在我盟的深入实施，医保人人享有，但是对医保报销的细节参保人员往往了解不多。今天，盟医疗保障局带您了解一下基本医疗保险的三个基本问题——报销哪些、不报销哪些、报销多少。

01

报销哪些

地点要求：必须去定点医疗机构看病，才能报销。

医疗机构也分等级，等级从低到高依次是：一级、二级、三级医疗机构，等级高，报销比例相对降低，这是为了落实分级诊疗制度，引导患者合理就医。常规小病小痛，可以到低等级医疗机构去看，大病或疑难杂症再去大医院，除此之外，异地就医需要到医保经办机构进行备案。

项目要求：医保报销，最常规的是住院费用，要求在我们常说的医保目录内，才能用医疗保险报销，这个医保目录一般有三个：《药品目录》《诊疗项目》《医疗服务设施项目目录》。

药品还分甲乙丙三类，目前，我盟甲类药百分之百报销，乙类药报百分之九十报销，丙类药是自费药。除住院以外，在定点医疗机构发生的门诊特殊慢性病医药费，门诊复查医疗费用等，也已纳入我盟医保统筹基金报销范围。

02

不报销哪些

（一）基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用；

（二）应当从工伤保险基金中支付的；

（三）应当由第三人负担的；

（四）应当由公共卫生负担的；

（五）在境外就医的；

（六）国家和自治区规定的其他不予支付的费用。

03

报销多少

基本医疗保险是板块式报销的，可以理解为，把医疗费用划分成几个板块，剔除掉不报销的板块，剩下的就是报销的板块。

板块的划分需要考虑几个因素，除刚讲过的报销范围，报销比例外，还有起付线，封顶线。

起付线：我盟城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险起付线如下图。

封顶线：目前，我盟城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额（封顶线）为35万元，其中统筹基金22万元，大病保险13万元；城乡居民基本医疗保险最高支付限额（封顶线）为26万元，其中统筹基金16万元，大病保险10万元。

总体上讲，基本医疗保险报销的规则可以归纳为：不在报销范围内的不报，各项目需要自费的比例不报，起付线以下的部分不报，各等级医院需要自付的比例不报，超过封顶线的金额不报。剩下的才是基本医疗保险报销的部分。

文章转自锡林郭勒盟医保公众号