精索静脉曲张是否需要手术？听听国外教授怎么说！
Dr. Joseph Alukal是纽约长老会哥伦比亚大学欧文医学中心、哥伦比亚大学瓦格罗斯医学院的男科/泌尿外科医师，泌尿外科副教授，男性健康中心主任。目前担任美国男科学会委员（2017年学术年会主席）和美国生殖医学会委员，曾任医学继续教育委员会和男性生殖医学研究会主席。辅助生殖时代精索静脉曲张显微外科手术的观点与重要性：
Dr. Alukal从以下四个方面介绍了显微精索静脉结扎术在辅助生殖时代的重要作用：
精索静脉曲张的患病率以及精索静脉曲张和睾丸功能受损的数据
精索静脉曲张的诊断和治疗选择
精索静脉结扎术的风险和益处
存在严重男性因素不育情况下不育夫妻的治疗选择
Dr. Alukal首先介绍了精索静脉曲张的概念、诊疗历史沿革，以及精索静脉曲张的外科治疗。外科治疗方法包括腹腔镜手术（Matsuda et al., J Urol, 1992; Hagood et al., J Urol 1992, Donovan & Winfield, J Urol, 1992, Kaouk et al., BJU, 2008, (robotic assist – non-lap) Shu et al., ASA, 2008），腹膜后手术（Palomo, J Urol, 1949），经腹股沟（Narath, Wein Klin Wockenschrift, 1900; Goldstein et al., J Urol 1992; Amelar, J Urol, 2003）和外环下（Marmar, F&S, 1985; Hopps et al., J Urol, 2003）的显微外科手术，以及栓塞（Lima et al., Andrologia, 1978）治疗等。
精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，常伴有睾丸缩小、变软、组织学改变。精索静脉曲张是引起男性不育的最常见病因之一。
精索静脉曲张按病因分为原发性和继发性，原发性多见于青壮年，原因不明，发病率约占10% ～15%；在原发性男性不育中为30% ～40%，在继发性男性不育中为69%～81%，通常见于左侧，约占77%～92%，双侧为10%(7% ～22%)，单纯发生于右侧的少见。
对生育的影响 目前认为，精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾丸灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。如：①睾丸内温度增高；②缺氧；③肾和肾上腺代谢物逆流；④活性氧损伤；⑤睾丸微循环障碍；⑥一氧化氮(NO)机制；⑦其他：包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA聚合酶活性降低、存在精子结合免疫球蛋白、抗精子抗体等综合病理生理学变化，可能最终导致睾丸生精障碍及睾丸功能逐渐减退，从而导致不育症。
①包括疼痛、男性不育、性腺功能减退、美观需求等。约10%的精索静脉曲张患者有疼痛症状，主要包括发反复发作的疼痛以及其他原因引起的疼痛，手术治疗缓解率为40-80%，如果在精索阻滞疼痛缓解且伴随精索静脉曲张的患者，可选择显微精索去神经术。
②精索静脉曲张可影响生殖功能，包括对精子数量、活力、精子形态、精子DNA碎片率、妊娠率，以及对非梗阻性无精子症患者的影响，可导致辅助生殖失败。同时也应考虑精索静脉曲张手术的效价比问题。
③对于无精子症/重度少弱精子症患者，IVF/ICSI可能是获得遗传学子代的唯一途径；无精子症患者可能需要睾丸取精或显微取精技术。有生育需求的患者，精索静脉结扎术后精子参数改善的时间约为3~12个月，且在术后进行TESE更有可能发现精子（Zampieri et al., 2013）。决策前需要考虑双方因素，如女性伴侣年龄、患者实验室检查、遗传学评估、治疗费用及医疗保险、伴侣安全和子代遗传风险。
对于伴发精索静脉曲张的无精子症或重度少弱精子症患者，Matthews等报道精索静脉结扎术后12/22（55%）患者在射出精液中出现精子，非辅助生殖妊娠率14%（Matthews et al., FNS 1998）。Kim等报道术后12/23（52%）患者在射出精液中出现精子，平均精子浓度为1.3×10 6/mL，活力19%（Kim et al., J Urol, 1999）。在治疗中应综合考虑患者和伴侣的偏好；IVF / ICSI和精索静脉结扎术可以同时进行；女性伴侣也可以选择冻卵。
有文献报道IVF/ICSI周期成功率显著改善，IUI成功率的受益尚不清楚（Kohn et al., F&S 2017）；精索静脉结扎术中睾丸组织活检学和转录组学，可作为非梗阻性无精子症伴发精索静脉曲张患者精索静脉曲张术后的成功预测因素（Shiraishi et al., J Urol 2017）；对于无精子症患者精索静脉曲张术后出现精子，可选择精子冷冻保存以备生育需求。
进行外科治疗时，经腹膜后路径需注意小儿患者睾丸动脉的游离；腹腔镜手术适用于一些复发或既往有腹股沟手术史的患者，也可采用单通道腹腔镜技术（美容考虑）；机器人手术的优势包括视觉效果、精细操作、减少震颤，也可采用单孔机器人技术；介入栓塞方法有射线接触风险。手术并发症主要包括鞘膜积液和精索静脉曲张复发。综合比较几种手术方式，经腹股沟与外环下路径，显微外科技术均具有优势。
①精索静脉曲张手术适用于疼痛、不育和性腺功能低下患者；
②外科治疗方法包括腹腔镜、腹膜后、腹股沟、外环下入路以及介入栓塞；显微外科手术修复减少了鞘膜积液、睾丸动脉损伤和复发的发生率；
③精索静脉曲张手术确实可以改善睾丸激素产生、精子数量和活力、精子形态、精子DNA碎片率和妊娠率；从成本上也证明了精索静脉曲张手术对不育男性的合理性，对治疗反复IVF失败的夫妇很有帮助；
④精索静脉曲张手术治疗无精症/重度少弱精，可能改善精液参数、避免睾丸显微取精、提高IVF / ICSI周期成功率、患者医疗成本获益等。
⑤精索静脉曲张手术治疗无精症/重度少弱精，需要考虑改善的时间（考虑伴侣年龄，卵子冷冻可作为一种选择），失败的风险（其中20%-50%的患者，任何方法可能都无法获取精子）。
⑥精索静脉曲张患者中总睾酮浓度降低，术后平均升高178 ng/dl （Tanrikut et al.,BJU,2011)。
从Dr. Joseph Alukal对精索静脉曲张显微手术的重要地位的阐述，对于伴发精索静脉曲张的无精子症或重度少弱精子症患者，Matthews等报道精索静脉结扎术后12/22（55%）患者在射出精液中出现精子，非辅助生殖妊娠率14%（Matthews et al., FNS 1998）。Kim等报道术后12/23（52%）患者在射出精液中出现精子，平均精子浓度为1.3×10 6/mL，活力19%（Kim et al., J Urol, 1999）。这些文献报道IVF/ICSI周期成功率显著改善，精索静脉结扎术中睾丸组织活检学和转录组学，可作为非梗阻性无精子症伴发精索静脉曲张患者精索静脉曲张术后的成功预测因素（Shiraishi et al., J Urol 2017）；对于无精子症患者精索静脉曲张术后出现精子，可选择精子冷冻保存以备生育需求。我们更加的确定精索静脉曲张显微手术的受益。
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