冠心病、房颤医案

 冠心病因其发病率不断攀升、危险程度高，中医治疗冠心病的临床研究，对治疗冠状动脉狭窄70%以上，或不稳定性心绞痛，以及冠心病房颤、心功不全等学术见解独到，常有平中见奇之效，体现了中医治疗冠心病的优势。现将其经验结合验案介绍如下。

1、温阳益心宁心定悸

李某，女，51岁，2009 年8月诊为“冠心病（急性心肌梗死）、房颤”，住院治疗半月余，症状缓解。9月28日初诊：现胸闷、心悸，背痛，少寐多梦，头晕，畏寒。心电图示频发室早，三联律。舌淡红稍紫胖、苔薄白，脉沉滑时结时促。此为心阳亏虚，痰瘀互结。治以温阳益心，化痰活血。用养心汤和瓜蒌薤白半夏汤化裁。

方：黄芪20克，党参15克，茯苓15克，茯神15克，川芎15克，当归15克，柏子仁15克，清半夏10克，神曲10克，远志10克，桂枝10克，瓜蒌15克，薤白15克，甘草10g，生姜3 片。21剂水煎服，日1剂，分3次服。

12 月20 日复诊：症状明显好转。继服药60 余剂，自觉早搏减少，心悸、胸闷每日发作4～5次，睡眠好转但睡不实，查心电图正常，舌淡紫胖、苔薄白，脉沉滑时促。上方加葛根20 克，生龙骨30 克，生牡蛎30 克。继服21剂。服药后症状逐渐消失，随证化裁，守法治疗3 月余，停服心律平，随访半年未复发。

按室性早搏临床较常见，临床辨证多为心阳不足，根据发病特点多选用养心汤、保元汤、附子汤（窦性心动过缓）、真武汤（心衰）等。本例患者病程日久，心阳已虚，心脉失养，则悸动不安；心阳不振，故胸闷、背痛、头晕、畏寒；心中惕惕，神失所藏，则少寐多梦；阳虚不能运行气血，输布津液，故痰瘀内生，故见舌淡红稍紫胖、苔薄白，脉沉滑时结时促。治以温阳益心，化痰活血之法。方选“养心汤”补心气、养心血，安神定悸，合瓜蒌薤白半夏汤祛痰宽胸，通阳散结，方证相应，复诊症状悉减。药已奏效，守法施治，随证加减，调理治疗6月余，早搏消失，停服心律平，病情稳定。

2、滋阴降火养心安神

江某，女，59 岁，2009 年10月19日初诊。冠心病、脂肪肝、高脂血症20余年，1991 年出现房颤，现每日发作3～4次，每次持续1～2 小时，发作时心悸不宁，气短，心前及背痛，腰酸，时舌痛，目干涩而痒，大便不成形，每日1～2次，睡眠不实，醒后不易再睡。心脏超声示：心房增大，二尖瓣关闭不全。舌暗红，苔白干，脉促。此为阴虚火旺，心神内扰。治以滋阴降火，养心安神。用天王补心丹加减。

方：柏子仁15克，酸枣仁15克，天冬15 克，麦冬15克，生地10克，当归10克，西洋参（先煎）10 克，苦参10克，丹参15 克，白茅根30 克，茯苓15 克，五味子10克，生山药30克，生薏米30 克，甘草10克。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。

11月3日二诊：房颤发作次数减少，心悸、心前痛、背痛、舌痛、腰酸等症状明显减轻，目干涩、睡眠好转，但时醒后难以再睡，时头晕，舌淡红、苔白黄，脉沉滑偶促。守方略加减。

2010 年1月17日三诊：服药50 余剂，心悸、心前背痛不显，病情逐渐好转，房颤消失，继服药30剂，巩固疗效，随访半年，房颤未作。按心房颤动为常见的心律失常，病因包括高血压病、冠心病、风心病、心脏外科手术等，或与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关。对于冠心病快速心律失常患者属心阴虚者，曹洪欣教授多采用滋阴降火之法，临床常用天王补心丹、酸枣仁汤等加减。本案患者之房颤与其所患冠心病密切相关，属久病伤阴，虚火妄动，上扰心神而致，所谓“水衰火旺而扰火之动”，故心悸不宁每日发作数次，每次持续1～2小时，心前及背痛、心悸、气短，不得安寐；阴亏于下，则腰酸；目干涩，舌暗红、苔薄白干，脉促皆为阴虚火旺之征。遂以天王补心丹加减以滋阴清火，养心安神。方中生地，上养心血，下滋肾水；天冬、麦冬清热养阴；丹参、当归调养心血；西洋参、茯苓益气宁心；枣仁、五味子敛心气，安心神；柏子仁养心安神；白茅根配苦参利尿强心，调整心律；山药、薏米健脾利湿，诸药恰中病机，故疗效显著。

3、健脾养心益气安神

龚某，女，50岁，2011 年8 月24 日初诊。冠心病史10年余，每于活动或劳累后胸闷、心前痛，近半月加重。稍活动后胸憋闷、心前痛，甚则咽痛，服硝酸甘油后缓解，心悸、气短、乏力、面色萎黄。月经量多，色淡，有血块，持续6～7日，时手麻，畏寒。舌淡、苔黄，脉弱。查心电图ST-T 改变。

此为心脾两虚，治以益气健脾，养心安神。用归脾汤加减。

方：白术15克，党参15克，黄芪20克，当归20克，茯苓15克，柏子仁15克，酸枣仁15克，木香5克，丹皮15克，茜草15克，桂枝10克，川芎15克，内金10克，甘草10g。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。

9 月7 日二诊：咽痛不显，活动后胸闷、心前痛减轻，自觉气力增加，舌淡红，苔白黄，脉弱。守上方，继服20 剂。

9 月27日三诊：胸闷不显，自觉力气增加，偶心前痛或心前拘急感，月经量、色正常，舌淡红、苔白黄，脉沉滑，守上方加减，加瓜蒌15克，薤白15克，清半夏15克，川黄连10克。服药月余，心前痛、拘急感未作，守法治疗，服药100余剂，诸症消失，心电图恢复正常，随访1年病情稳定。

按劳累性心绞痛其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后缓解。本例患者病程日久，心脾两虚，气血不足则胸闷、心前痛，甚则咽痛、心悸、气短、乏力；气血不能上荣于面，则面色萎黄；脾不统血则月经量多，色淡；手麻、畏寒为气血亏虚，濡养温煦不足而致；舌脉亦为心脾两虚之象。治以益气健脾，养心安神法，方选归脾汤补益心脾，并加桂枝温经通脉，助阳化气；丹皮、茜草、川芎活血化瘀；内金消积，使诸药补而不滞。方证相应，诸症好转，虑其兼有痰浊，加瓜蒌、薤白、清半夏祛痰宽胸，通阳散结，川黄连清心热，调理月余，心前痛、拘急等症基本不显，遂守法施治，以固其功，服药百余剂，诸症消失，病情稳定。

4、疏肝理气宣痹止痛

张某，男，47 岁，2009 年7 月13 日初诊。反复阵发性胸闷、心前痛3 年余，加重1周。曾于黑龙江省哈尔滨医大二院诊治，诊为“冠心病”，每因情绪波动或劳累等而发，经中西药治疗缓解，但症状逐年加重。1周前因情绪不畅而见胸闷、心前痛，遂来诊治。现自觉胸闷如窒，时心前及背痛、心悸、气短、烦躁易怒、时手麻。舌紫、苔薄白略干，脉滑。Holter示偶发房早、室早，短阵房速，ST-T改变。此为气滞血瘀，痰浊壅塞，治以行气解郁，通阳化浊，豁痰开结。用越鞠丸和瓜蒌薤白半夏汤化裁。

方：川芎15 克，苍术10 克，香附15 克，栀子15 克，神曲15克，瓜蒌15 克，薤白15克，清半夏10 克，茯苓15 克，郁金15 克，赤芍15 克，夜交藤30 克，甘草10 克，生姜3片。21 剂，水煎服，日1 剂，分3 次服。

8 月12 日二诊：病人心前、背痛不显，胸闷、心悸明显减轻，情绪平稳，舌淡红稍紫、苔薄白，脉滑。继以上方化裁，服药3月余，心电图恢复正常，病情稳定，未复发。按心绞痛发作期或冠状动脉痉挛患者易出现心胸憋闷胀痛、心悸、气短，多因情志不畅而诱发或加重，曹洪欣教授多从肝论治。本案属气滞血瘀、痰浊壅塞，肝气郁则血行不畅，痰浊内壅，胸阳失展故胸闷如窒而痛，心悸；气机痹阻则气短；气血瘀滞则手麻。以越鞠丸合瓜蒌薤白半夏汤为基本方行气解郁，通阳开结，豁痰泄浊。方中加郁金活血行气解郁；赤芍活血化瘀；茯苓健脾祛湿以却生痰之源；夜交藤养心安神，全方标本同调，切中病机，奏效甚捷。肝之功能失调，多致情志异常，久而气滞、瘀血、痰浊诸症内生，故治以行气解郁，豁痰散结，通阳泄浊之法，此为从“肝”论治冠心病之例。

作者：易学中医张华民

[冯济相本草日记]