肺磨玻璃结节的影像学诊断及应对策略
随着人们体检意识的增强，越来多的人通过做CT来进行肺部体检，而CT设备又越来越先进，CT的分辨率越来越高，也就使得越来越多的肺部结节被发现。而在众多被发现的肺部结节中，磨玻璃结节又占有很大一部分。由于此类结节常常缺乏特征性表现而难以诊断其良恶性，而患者又对此类病变不了解，这就造成患者恐慌、焦虑不安，而这种恐慌，又使得患者过度的对结节的关注，从而带来医疗资源的浪费，过度检查和过度治疗。
对于结节正确的分类、描述和诊断，可以避免不必要的转诊、重复检查以及不恰当的干预，最大程度减少患者的焦虑和恐慌，减少家庭和社会的负担。
那么显而易见最重要的就如何对肺内的结节（特别是本次要讨论的磨玻璃结节）的性质作出准确的判断以及给出处理意见。那么由谁来作出结节性质的判断呢？这个关键角色就是影像科医师。
我作为一名影像科医师，现在就为大家介绍一下肺内磨玻璃结节的相关知识。
首先在介绍一磨玻璃结节之前，我们首先对于磨玻璃结节提出以下问题：
1、什么是磨玻璃结节？
2、磨玻璃结节又细分为哪些种类？
3、如何发现磨玻璃结节？需要做哪些影像学检查？
4、磨玻璃结节有什么样的影像学表现（也就是说在CT片上磨玻璃结节是什么样的）？
5、什么样的磨玻璃结节是良性的，什么样的磨玻璃结节是恶性的，什么样的又是难以确定其性质的？
6、发现磨玻璃结节后，我们下一步该怎么做？
针对以上问题，现在开始正式和大家一起探讨肺内磨玻璃结节的影像学表现及应对策略！
通过以下内容的学习，大家也会对以上提出的6个问题，找到明确的答案。
一、相关概念
磨玻璃影、局灶性磨玻璃影、纯磨玻璃影、混杂性磨玻璃影
磨玻璃结节、纯磨玻璃结节、混杂性磨玻璃结节
亚实性结节
1、磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度又不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
2、磨玻璃影范围局限，称为局灶性磨玻璃影（focal ground-glass opacity, fGGO）；
3、磨玻璃影内不含有实性成分，称为纯磨玻璃影（pure ground-glass opacity, pGGO）；
4、磨玻璃影内含有实性成分，称为混杂性磨璃影（mixedground-glass opacity, mGGO）。
5、磨玻璃影边界清楚，呈圆形或类圆形，表现为结节状，称为磨玻璃结节（ground-glass nodule, GGN）。
6、磨玻璃结节无实性成分称为纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodule，pGGN）
7、磨玻璃结节内含有实性成分称为混杂性磨玻璃结节（mixed ground-glass nodule，mGGN）
8、所有含磨玻璃密度的肺结节（pGGN、mGGN）都称为亚实性肺结节（subsolid nodule）
概括来讲：磨玻璃结节包括纯磨玻璃结节和混杂性磨玻璃结节两类。
纯磨玻璃影（不典型腺瘤样增生，AAH）
混杂磨玻璃影（肺癌）
磨玻璃结节的病理基础：肺泡腔气体减少或框架结构增厚。
二、影像检查方法
对于磨玻璃结节可有以下影像学检查方法
1）X线平片（DR-胸片）
可以作为肺癌的初筛工具，但不是磨玻璃结节病变的有效检查方法，用来检出和显示磨玻璃结节的价值有限。
因为，虽然X线平片简便易行、性价比适中、辐射剂量低，但是图像是人体各种组织结构和病变的重叠投影，大部分肺磨玻璃密度病变的形态特征不能明确显示，会造成漏诊及误诊，约有76％的亚临床肺癌会被漏诊。假阳性率和假阴性率依然较高。所以不推荐X线平片作为磨玻璃结节的筛查方法。
X线胸片显示右肺未见异常，但CT显示在右肺上叶见一磨玻璃结节影（伴有实性成分），病理证实为浸润性腺癌
2）CT：是显示磨玻璃结节的首选方法。
（1）剂量：遵循最小剂量原则，推荐低剂量CT扫面。但降低CT扫描剂量的前提是保证图像质量。
（2）成像：薄层靶容积扫面，高分辨率重建，多窗位显示，多种后处理技术并用。
连续薄层CT（1 mm层厚）扫描以确认病灶是否为真实的磨玻璃结节，尽可能避免仅在厚层图像（通常是5 mm以上）上读片，以免漏诊较小的磨玻璃结节，或将实性结节误判为亚实性结节（磨玻璃结节）。
（3）随访：如需要随访，则每次随访应遵循条件对应一直原则，即每次随访做CT时，CT的扫面条件都应保持一致。而且在扫描时病灶所处的部位应尽可能处于最大充气状态。
3）MRI
在肺结节的检出方面，MRI的敏感度远低于CT，对于磨玻璃结节MRI不能显示。因此，目前不推荐使用MRI检查诊断磨玻璃结节。
4）PET-CT
对磨玻璃结节的诊断价值有限。
主要原因是：
（1）阳性率低，纯磨玻璃结节假阴性率100%，混杂性磨玻璃结节假阴性率也达60%以上。因此，其定性价值有限。
（2）此类病变即使是恶性也很少发生淋巴或血行转移，因此分期价值也有限。
（3）标准摄取值（standard uptake value, SUV）诊断良恶性的特异度较低。
对疑似肺癌结节使用PET-CT检查的建议如下：
（1）纯磨玻璃结节，不推荐PET-CT检查。
（2）混杂性磨玻璃结节，实性成分<5 mm的，不推荐PET-CT检查。
（3）对直径10 mm 以上的混杂性磨玻璃结节，实性成分 >5 mm 的，如果定性困难，可推荐PET-CT检查。
（4）高度怀疑恶性的混杂性磨玻璃结节病变，实性成分>5 mm的，行全身PET-CT检查进行术前分期时可以推荐。
（5）伴有肺内其他实性结节，或者有肺外恶性肿瘤病史的GGN患者，建议行PET-CT检查。
综上对于PET-CT（1）（2）为不推荐PET-CT检查（3）（4）为可推荐PET-CT检查（5）为推荐PET-CT检查。
三、磨玻璃结节的影像学表现及良恶性鉴别
一）磨玻璃结节CT平扫（包括高分辨薄层CT）时的影像学表现
1、结节的大小
随着体积的增大，磨玻璃结节的恶性或浸润性概率增加；<1 cm的纯磨玻璃结节，大多数为非浸润性病变；但是大小对磨玻璃结节的定性诊断价值有限，需密切结合形态及密度的改变。
2、结节形态
良性征象：不规则形，多角形或出现扁平平直的边缘。
恶性征象：整体形态为圆形、类圆形。
（但恶性磨玻璃结节比恶性实性结节更容易出现不规则形态。）
边缘及瘤-肺界面：恶性磨玻璃结节多呈分叶状，或有棘状突起征象，多边缘清楚但不整齐；良性磨玻璃结节多数无分叶，边缘可有尖角、纤维条索等，炎性磨玻璃结节多边缘模糊，良性非炎症类磨玻璃结节多边缘清楚整齐甚至光整。恶性病变瘤-肺界面清晰、毛糙甚至有毛刺（由于表现为磨玻璃结节的病变即使是恶性其浸润性与实性结节相比也比较小，所以毛刺的出现率相对较低）。
腺癌
原位癌
炎症
错构瘤
纤维增生
3、结节密度
磨玻璃结节密度均匀提示良性；密度较高，密度不均匀提示恶性可能性大；但也有报道微浸润腺癌（MIA）或浸润性腺癌（IAC）可表现为纯磨玻璃结节；持续存在的磨玻璃结节大多数是恶性的。混杂性磨玻璃结节恶性几率约为63％，纯磨玻璃结节恶性几率月18％。
不典型腺瘤样增生
浸润性腺癌
4、内部结构特征
磨玻璃结节内部空泡征、结节征、支气管充气征等征象的出现提示恶性概率大。如果小支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。
浸润性腺癌（分叶、毛刺、空泡等）
5、瘤周结构
胸膜凹陷征及血管集束征的出现提示恶性可能，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象提示良性。
浸润性腺癌（分叶、胸膜牵拉凹陷、血管集束等）
二）当磨玻璃结节CT平扫无法定性时
1、增强CT检查
1）、对于所有纯磨玻璃结节，一般不需要做CT 增强扫描，原因是测量的CT值不准确，很难确定其血供情况。
2）、对于混杂性磨玻璃结节、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部CT增强扫描。
3）、恶性混在性磨玻璃结节中的实性成分与实性结节的强化规律相似，磨玻璃结节中磨 玻璃部分强化后同样会密度升高，部分可见结节状或网格状强化。
4）、借助MPR可观察结节与血管的关系：
（1）良性病变多不影响邻近血管，可见血管从病灶边缘绕过或平滑自然地穿过病灶；
（2）恶性肿瘤病灶周围的血管向病灶聚集或病灶内肿瘤血管异常增多，恶性病变中的血管边缘常常不规则或呈结节状。
2、PET-CT检查
对于磨玻璃结节，PET-CT定性价值有限，更多的用途是进行肿瘤淋巴结转移（tumor node metastases，TNM）分期。尤其是含实性成分较少的磨玻璃结节，如果 SUVmax 相对较高，往往提示为炎性病变。
3、病灶随访
不确定结节可以通过随访观察帮助定性，随访中注意对结节的直径、体积、内部实性成分及结节的质量进行量化分析。尤其要注意和保证每一次检查的扫描方案、扫描条件、图像显示、重组方法、测量方法等保持前后一致。
随访观察的内容包括磨玻璃结节大小、形态、边缘、内部结构、密度变化等。
当磨玻璃结节“变大、变实、变丑”时，一般是提示恶性；当磨玻璃结节“变小、变淡、快变、不变”时，一般提示良性。
以上为磨玻璃结节的影像学表现以及良恶性的鉴别的一些简单介绍。总之，磨玻璃结节病变的正确诊断和鉴别要依赖于详细观察各种影像表现并加以综合分析才能做出，不能依赖单一征象；对于不典型病例，还需要随访观察甚至有创检查才能确定。
四、磨玻璃结节的处理原则
用何种方法来处理，必须建立在对其恶性概率估算的基础上，而概率大小因患者年龄、吸烟史、结节体积以及CT征象的差异而有所不同。当恶性可能较小时，应使用低剂量 CT 对结节随访观察。当恶性可能较大时，应在风险可以接受的前提下行手术切除。
1. 考虑恶性的磨玻璃结节，如影像科医师把握度较大则应及早手术切除。如果把握度不大但倾向恶性，可首先随访3个月，持续存在的pGGN呈分叶状、边缘毛糙、内部密度不均匀或有空泡征等，mGGN 随访没有变化或增大增浓，均建议手术切除。
2. 对于确定良性的磨玻璃结节，年度随访复查即可。
3. 对于难以确定其性质的磨玻璃结节，则需进行随访观察。
1）纯磨玻璃结节（pGGN）的随访原则
以5mm为界。
（1）pGGN直径≤5mm者：建议在6个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访。
（2）pGGN直径>5 mm 者：建议在3个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；
（3）如果直径超过10 mm，需非手术活检和（或）手术切除。
需注意的是：
①pGGN 的 CT 随访应对结节处采用薄层平扫技术；
②如果结节增大（尤其是直径>10 mm），或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需进行非手术活检和（或）考虑切除；
③如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可限定随访时间或减少随访频率。
2）混杂磨玻璃结节（mGGO）的随访原则
对于mGGN，除评估mGGN 病灶大小外，其内部实性成分的比例更加重要。当CT扫描图像中实性成分越多，提示侵袭性越强。
以8mm为界
（1）单个mGGN直径≤8 mm者：建议在3、6、12和24个月进行CT随访，无变化者随后转为常规年度随访。
随访中需要注意：
①混杂性结节的CT随访检查应对结节处采用病灶薄层平扫技术；
②如果混杂性结节增大或实性成分增多，通常提示为恶性，需考虑切除，而不是非手术活检；
③如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可限定随访时间或减少随访频率；
④如果发现结节的同时有症状或有细菌感染征象时，可考虑经验性抗菌治疗。尽管经验性抗菌治疗有潜在的危害，但如果患者患有如结核、真菌等其他疾病可能性较小时，可以考虑使用经验性抗菌治疗。
（2）mGGN 直径>8 mm 者：建议在 3 个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗菌治疗。若结节持续存在，随后建议使用PET-CT、非手术活检和（或）手术切除进一步评估。
需注意的是：
①PET-CT不推荐用来描述实性成分≤8 mm的混杂性病灶；
②非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位；
③非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；
④mGGN直径>15 mm者可直接考虑进一步行PET-CT评估、非手术活检和（或）手术切除。
（3）对于6 mm及以上实性成分的mGGN，应考虑3-6个月行CT扫描随访来评估结节。对于具有特别可疑形态（即分叶成分）、连续生长或实性成分>8 mm的mGGN，建议采用PET-CT、活检或切除术。大量的证据提示,mGGN 的实性成分越多，发生侵袭和转移的风险越大，实性成分>5 mm与局部侵袭的可能性相关。
以上为本人总结的肺内磨玻璃结节的影像学诊断及应对策略，通过以上介绍也回答了文章开始所提出的所有问题！希望对大家认识肺内磨玻璃结节有所帮助。
由于本人水平有限，难免存在一些疏漏甚至错误，希望各位读者及影像学同仁批评指正，谢谢！
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本文参考：
肺结节诊治中国专家共识（2018版本）
肺亚实性结节影像处理专家共识
美国胸内科医师学会（ACCP）2013版临床指南