寒湿黄疸治法方三首
寒湿黄疸原本仲景提出《伤寒论》259条伤寒发汗以,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也,当与寒湿中求之。
而仲景有理论无处方,只是提出寒湿中求,大法指出明路。
《温病条辨》中焦寒湿篇
四六、足太阴寒湿,四肢乍冷,自利,目黄,舌白滑,甚则灰,神倦不语,邪阻脾窍,舌蹇语重,四苓加木瓜草果浓朴汤主之。
吴鞠通自注:脾主四肢,脾阳郁故四肢乍冷。湿渍脾而脾气下溜,故自利。目白精属肺,足太阴寒则手太阴不能独治,两太阴同气也,且脾主地气,肺主天气,地气上蒸,天气不化,故目睛黄也。白滑与灰,寒湿苔也。湿困中焦,则中气虚寒,中气虚寒,则阳光不治,主正阳者心也,心藏神,故神昏。心主言,心阳虚故不语。脾窍在舌,湿邪阻窍,则舌蹇而语声迟重。湿以下行为顺,故以四苓散驱湿下行,加木瓜以平木,治其所不胜也。浓朴以温中行滞,草果温太阴独胜之寒,芳香而达窍,补火以生土,驱浊以生清也。
四苓加木瓜浓朴草果汤方(苦热兼酸淡法)
生于白术(三钱) 猪苓(一钱五分) 泽泻(一钱五分) 赤苓块(五钱) 木瓜(一钱) 浓朴(一钱) 草果(八分) 半夏(三钱)
水八杯,煮取八分三杯,分三次服。阳素虚者,加附子二钱。
青龙按:本条是寒湿黄疸初期,只是眼睛发黄,伴有偶尔四肢厥冷,便稀下利,疲乏无力,懒语言,舌白滑。方子以白术猪苓泽泻赤茯苓健脾祛湿,厚朴行气燥湿,半夏和胃祛痰湿,草果辛温芳香大热祛寒湿要药;木瓜祛湿兼能平肝,预防肝木克土。寒湿去诸证自愈。
另外吴鞠通是根据《临症指南医案》两案制定本方。
原案如下:
程(女) 湿郁脾阳。腹满。肢冷泄泻。四苓散加浓朴广皮。邹(妪) 湿伤泄泻。小便全少。腹满欲胀。舌白不饥。病在足太阴脾。宜温中佐以分利。生茅术 浓朴 草果 广皮 茯苓 猪苓 泽泻 炒砂仁又 早服真武丸。姜汤送二钱五分。一两。夜服针砂丸。开水送一钱五分。六钱。
如果病情进一步发展,寒湿更重,不仅脾阳受损,肾阳也亏,必须茵陈四逆散;
温病条辨载:足太阴寒湿,舌灰滑,中焦滞痞,草果茵陈汤主之;面目俱黄,四肢常厥者,茵陈四逆汤主之。
湿滞痞结,非温通而兼开窍不可,故以草果为君。茵陈因陈生新,生发阳气之机最速,故以之为佐。广皮、大腹、浓朴,共成泻痞之功。猪苓、泽泻,以导湿外出也。若再加面黄肢逆,则非前汤所能济,故以四逆回厥,茵陈宣湿退黄也。
草果茵陈汤方(苦辛温法)
草果(一钱)茵陈(三钱)茯苓皮(三钱)浓朴(二钱)广皮(一钱五分)猪苓(二钱)大腹皮(二钱)泽泻(一钱五分)
水五杯,煮取二杯,分二次服。
茵陈四逆汤方(苦辛甘热复微寒法)
附子(三钱,炮)干姜(五钱)炙甘草(二钱)茵陈(六钱)
水五杯,煮取二杯。温服一杯,厥回止后服;仍厥,再服;尽剂,厥不回,再作服。
青龙按这里一个条文两种治法,前者轻症草果茵陈汤,重症后者茵陈四逆汤。因为寒湿黄疸加重,四苓散加木瓜厚朴草果以利湿为主;草果茵陈加了去黄疸专药,又配合草果厚朴大腹皮陈皮行气祛寒湿,猪苓泽泻利湿。比较而言这两方相近,一个侧重祛湿,一个侧重行气祛湿,而且加了茵陈。
茵陈四逆侧重扶阳,因为四肢厥冷阳气大亏。
吴鞠通在温病条辨还曾专门论述到:喻嘉言于阴黄一证。竟谓仲景方论亡失,恍若无所循从。惟罗谦甫具有卓识,力辨阴阳,遵仲景寒湿之旨,出茵陈四逆汤之治。塘于阴黄一证,究心有年,悉用罗氏法而化裁之,无不应手取效。
以上从脾肾论治,还有寒邪瘀滞肝脉,出现黄疸,往往兼有脾肾阳虚,治疗必须温补脾肾基础加以疏肝活络,也是阴黄范畴。
云南名医吴佩衡曾治一例阴 瘅 证(慢性胆汁性肝硬化)
方××,男,二十八岁,未婚,河南省人,昆明军区某部战士。患者因肝脾肿大,全身发黄已八年,曾先后住昆明军区某医院及省市级医院治疗,效果不显著,继而出现腹水肿胀,腹围达98厘米,黄疸指数高达100单位,经军区医院行剖腹探查,取肝脏活体组织做病理检验,证实为“胆汁性肝硬化”。遂于1959年7月由市级某医院转来中医学院门诊部就诊。
余见患者病体赢瘦,面色黄黯晦滞无光,巩膜深度黄染,周身皮肤亦呈深黯黄色,干枯搔痒而留见抓痕。精神倦怠,声低息短,少气懒言,不思食,不渴饮。小便短少,色深黄如浓茶水,腹水鼓胀,四肢瘦削,颜面及足跗以下浮肿,两胁疼痛,尤以肝区为甚。扪之,肝肿大于右肋沿下约 二横指,脾肿大于左肋沿下约三横指。脉沉取弦劲而紧,舌苔白滑厚腻而带黄色,少津。
因阳虚水寒,肝气郁结不得温升,脾虚失其运化,湿浊阻遏中焦,胆液失其顺降,溢于肌肤,故全身发黄。阳虚则湿从寒化,水湿之邪泛滥于内,脾阳失其运化,日久则成为腹水肿胀之证。肤色黄黯不鲜,似阴黄之象。此病即所谓“阴瘅证”。
法当扶阳抑阴,舒肝利胆,健脾除湿为治则。以四逆茵陈五苓散加减治之。
附片100克 干姜50克 肉桂15克(研末,泡水兑入) 吴萸15克(炒) 败酱15克 茵陈30克 猪苓15克 茯苓50克 北细辛8克 苍术2 0克 甘草8克
二诊。服上方十余剂后,黄疸已退去十之八、九,肝脾肿大已减小,小便色转清长,外肿内胀渐消,黄疸指数降至20单位,面部黄色减退,已渐现润红色,食欲增加,大便正常,精神转佳。然患病已久,肝肾极为虚寒,脾气尚弱,寒湿邪阴尚未肃清,宜再以扶阳温化主之。
附片150克 干姜80克 茵陈80克 茯苓30克 苡仁20克 肉桂15克(研末,泡水兑入) 吴萸10克 白术20克 桂尖30克甘草10克
三诊。服上方六剂后,肝脾已不肿大,胁痛若失,小便清利如常,面脚浮肿及腹水鼓胀已全消退,饮食、精神倍增,皮肤及巩膜已不见发黄色。到市级某医院复查,黄疸指数已降至3单位。脉象和缓,舌苔白润,厚腻苔已全退。此水湿之邪已除,元阳尚虚,再拟抉阳温化之剂调理之,促其正气早复,以图巩固效果。
附片150克 干姜80克 砂仁15克 郁金10克 肉桂15克(研末,泡水兑入) 苡仁30克 佛手20克 甘草10克
服上方七、八剂后,患者已基本恢复健康。一年后询访,肝脾肿痛及黄疸诸证均未再发作。
按:以上病证,实由阳虚水寒,寒湿内滞,肝气郁结不舒所致。阳虚则水邪泛溢,肝郁则易克伐脾土,脾虚不能健运,湿从寒化,而至肝脾肿大、腹水、黄疸诸证丛生。余所拟用各方,旨在温暖肾寒、舒肝解郁,健运脾湿,化气行水。寒湿内滞之证,施以温化之剂,犹如春和日暖,冰雪消融,故能治之而愈。
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