辨证与论治 辨证篇 问诊 便血 尿血
便 血
便血，是指血从肛门而出，或随大便而下，或下纯血。便血与痢疾的脓血便不同，前者便中混有血液，颜色清新；后者便中是脓血相混，颜色混浊，且有里急后重表现。
便血多因饮食不节，伤及脾胃，致中气不足，气不摄血，或湿热蕴结大肠等，均可损伤阴络而致便血。
便血的临床辨证
*先便后血，血色紫黯，兼有神疲乏力，脘腹隐痛，纳呆便溏。此是脾胃虚寒证。脾胃虚寒，中气不足，脾不统血，血溢于肠内，随大便而下，故便血。
*先血后便，便血鲜红，兼有口苦黏腻，小便短赤，大便不爽。此是湿热蕴蒸。湿热蕴结脾胃，下移大肠，灼伤阴络，故先血后便。
*便血如溅，血色清鲜，兼有口苦，小便色黄，大便秘结。此是肠风下血。风热之邪灼伤肠络，血液溢出脉外，故大便下血如溅。
*便血，血色鲜红，肛门疼痛或肿胀，有痔核或肛裂。此是痔疮便血。湿热郁久成痔，痔疮下血，故便血。
便血的辨证要点
脾胃虚寒证，是先便后血，可见血色紫暗，纳呆便溏。湿热蕴蒸而便血者，是先血后便，可见血色鲜红，口苦黏腻，小便短赤，大便不爽。肠风，血下如溅，血色清鲜，兼有小便黄，大便秘结症状。痔疮，便血鲜红，肛门肿痛，可见痔核或肛裂。
<伤寒论>条文选录：
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（109）
阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，囗然汗出则愈。（221）
病人无表里证，发热七八日，……若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。（259）
少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。（293）
下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。 (366)
伤寒热少厥微，指头寒，嘿嘿不欲食，烦燥，数日，……若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。(339)
下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。(362)
讨论 便血多与热有关，如109条之热结膀胱，221条之热入血室，259条之协热便脓血，293条之热在膀胱，366条之清脓血等。339条为热郁于里，下伤阴络而便血，362条为阴虚热盛，热蒸血腐而便脓血。
医案选录：
案一：曹某 女 17 岁(临床心得选集)
高热便下紫血，脉数腹满，小便尚畅。舌质绛，中黄腻。某医云：是肠出血，症情急。但参之脉证，乃属阳明蓄血，应攻下而不宜止血。盖血瘀內滞，则变生不侧，拟桃核承气法治之。
处方：生大黄三钱 制川朴一钱 炒枳壳二钱 芒硝三钱(冲) 丹皮钱半桃仁三钱(打) 赤芍三钱 杜红花一钱
原按：热病至便血，病家每多恐慌。医家遇此，亦当詳细诊察，有瘀当攻，有热当清。此证腹满小便自利，蓄瘀已明，故用攻下。然下后热不解，乃表症犹存，不可再攻，当从和解。
案二：许某 男 成年(程门雪医案)
先便后血，血色黯黑，腹胀不舒，动则头眩。此谓远血，乃阴络损伤，脾失统血之能所致。拟黄土汤出入。
处方：蛤粉炒阿胶珠二钱 炮姜炭五分 条芩炭一钱 炒冬术一钱半 辰茯神三钱 炙远志一钱 炒枣仁三钱 淨槐米三钱(包煎) 炙黑甘草八分 侧柏炭一钱半 焦白芍一钱半 藕节炭四枚 灶心黄土三钱(包煎)
讨论：《金匮要略*下血篇》说：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”此为脾虚不能统血之下血，其诊断在于先便后血，血色黯黑。本案又有腹胀不舒，动则头眩作为佐证。
尿 血
尿血，又称溺血或溲血，是指小便中混有血液或夹杂血块从尿道排出而言。
尿血其病位在肾和膀胱，与心、小肠、肝、脾密切相关，多因邪热扰动血分，或气虚统血无权而致。
尿血的临床辨证
*尿血鲜红，尿道热灼，心烦，失眠，口舌生疮。此是心火亢盛，移热于小肠，热伤脉络，故尿血鲜红，尿道灼热。
*尿血鲜红或紫红，尿道灼热，目眩，胁痛，烦躁易怒。此是肝火内炽。肝火内炽，损伤脉络，故尿血鲜红，若瘀热内结，则血色紫。
*尿血反复不止，颜色多为鲜红，眩晕，耳鸣，腰膝酸软。此是肾阴不足所致。肾阴不足，虚火妄动，灼伤阴络，故尿血反复不止。
*尿血反复不止，颜色多为淡红或黯红，疲倦乏力，面色萎黄。此是脾气虚弱证。脾虚气弱，统摄血液无权，故尿血反复不止。
*尿血，甚则夹有血块，兼有小便热涩刺痛，痛向小腹发散。此是淋病的血淋。湿热下注膀胱，血热妄行，故尿血。
*尿中带血，偶有砂石样物，小便赤痛，痛向小腹发散，时或实物阻塞，排尿中断，窘迫难忍，尿血不发作时多无症状。此是淋病的石淋。湿热下注，煎尿成石，砂石损伤脉络，故尿血。
尿血的辨证要点
心火亢盛而尿血者，可兼有心烦失眠，口渴面赤，口舌生疮等症状；肝火内炽者，必兼口苦，头晕目眩，胁痛，易怒；肾阴不足者，兼有耳鸣，腰膝酸软；脾气虚弱者，尿血色淡红，可见疲倦乏力，腹胀便溏等症。血淋，尿血，热涩刺痛。石淋，尿血偶有砂石，时或突然排尿中断，小便刺痛，窘迫难忍，可反复发作。
医案选录：
案一：汪君(裘吉生临证医案)
脉数，舌苔黄厚，溺急作痛，脘满身热。属湿热不清，蕴结膀胱。用清利法。
二诊：身热已退，溺急作痛未除，时有溺血，再当清热止血。
处方：鲜生地四钱 甘草梢一钱 木通一钱 萹蓄三钱 瞿麦三钱 三七片一钱 血余炭三钱 血见愁三钱 仙鹤草三钱 白茅根四钱 藕汁一杯(分冲)
原按：本案湿热蕴结致溺急作痛，脘满身热。治用萆薢分清饮加减。二剂后身热已退，但溺急作痛未除，且时有溺血。乃湿热灼伤血络，血热妄行。