医学美图：除菌后胃炎·萎缩·肠化的改善路径（附ERCP新书推荐）
目前十堂课程内容已全部推送完毕，敬请观赏：
▲点击以上链接可进入课程页面▲
【本公众号仅做为学习笔记使用】
H.pylori感染与慢性胃炎，萎缩性胃炎，肠上皮化生的进展有很大关系。萎缩，肠上皮化生的胃癌风险特别高，据Correa所述，经过萎缩性胃炎，肠上皮化生，dysplasia，intestinal type胃癌发病。
萎缩性胃炎，肠上皮化生属于胃癌的癌前病变。Uemura 等人的相关研究表明：高度萎缩、胃体部优势胃炎、肠上皮化生等是胃癌的高危因素。回顾这条肠型癌变之路，HP感染是始动环节。那么，积极根除HP能否带来这些高危因素的逆转呢？
除菌后改变
HP感染的内镜及病理表现，我们已经在上篇中介绍过。此处我们直接进入除菌后表现。包括自然除菌在内，H.pylori除菌后嗜中性粒细胞浸润（活动性炎症）迅速消失，单核细胞浸润也急剧减少，胃粘膜处于慢性非活动性胃炎的状态。在除菌成功后的较早期，可以看到褶皱肿大·蛇行的改善，白浊粘液的消失，弥漫性红斑的改善。也就是急性炎症会很快得到改善。
▼下图为除菌前与除菌后1年同一部位两两对照
可以认为，这是由于H.pylori感染引起的组织学慢性活动性胃炎的改善所致。另一方面，除菌成功后，作为新出现的内镜观察结果，可以出现特异性的地图状发红及非特异性的斑状发红。地图状发红是从胃体到胃窦的红斑凹陷的状态，其边界看起来像地图状。发红部位主要是肠上皮化生粘膜，周围粘膜因炎症改善而导致高度相对增高，除菌成功后可长期存在。
地图发红与斑状发红的鉴别点：
▼斑状发红可见于HP感染及除菌后等场合，非特异性，多发，小片状，HP感染的斑状发红边界不清有模糊感；HP除菌后的斑状发红边界相对清晰。
▼地图状发红见于除菌后，属除菌后特异性征象（除菌后色调逆转、中间带鲜明），多出现与萎缩非萎缩交界区域，大片状，萎缩区域发红，非萎缩区域发白，界限清晰，形如地图边界分明。
除菌后色调逆转的成因如下图所示：
具体详细说明可见《一听胃早癌十堂课》
下图为除菌前粘膜肿胀以及除菌后地图状发红对比图例：
▼除菌前
▼除菌后（地图状发红）
▼除菌前
▼除菌后（地图状发红）
我们都知道HP感染、炎症、萎缩·肠化在胃内的发展演变路径，那么根除HP以后哪些可以逆转，哪些无法逆转呢？如果逆转，又是按什么路径逆转呢？
有研究表明，组织学上的炎症在半年～1年之间都有了显着的改善，嗜中性粒细胞浸润在除菌成功半年后迅速消失。萎缩在胃体大弯时从除菌半年后开始改善，在胃窦小弯时从除菌6年后开始，其他部位（胃体小弯、胃窦大弯、胃角小弯）在除菌1年后开始有明显的降低，所有部位都有经过10年后逐渐减少的倾向。长期除菌后组织学上的萎缩得到了改善，但肠上皮化生没有像萎缩那样得到改善。而内镜下的萎缩比组织学上的萎缩更难得到改善。肠上皮化生在除菌前后基本没有变化。在修订版指南中，除菌虽然有抑制肠上皮化生的效果，但关于改善却没有明确的证据。
▲除菌后10年间萎缩评分的变化。（根据updated Sydney system推荐的5个部位（前庭部大·小弯，胃角部小弯，体部大·小弯）进行内镜随访，分析了萎缩，肠化的评分）
作为长期除菌后的内镜观察结果，与短时间内的变化相同，在现症感染胃粘膜上发现的点状发红，弥漫性发红，褶皱肿大·蛇行，白浊粘液的附着消失了。另外，在发生地图状发红的病例中会存在很长时间。除菌时的萎缩程度较轻的呈接近未感染粘膜的图像，但在胃角部小弯附近多发现褪色的萎缩性变化。
▼下图为一例除菌11年后的萎缩性胃炎内镜像：
小结一下：
HP引发的急慢性炎症、萎缩和肠化三者改善情况：
急慢性炎症可以在短期内迅速逆转；
萎缩短期内逆转不明显，而长期可部分逆转，其萎缩程度越轻，逆转效果越好；逆转的撤退路线与其行进的路线刚好相反；
肠化无论短期和长期(10年)似有改善，但无法逆转。
与除菌前的H.p阳性胃癌相比，除菌后胃癌的危险因素有:
男性；
除菌时高龄；
胃溃疡病例；
高度萎缩（内镜及组织学）；
体部优势胃炎；
高度肠上皮化生；
地图状发红；
参考图片来源于：
《京都胃炎分类》、《HP除菌后发现胃癌的内镜诊断》以及