临床实操 │尿道下裂的手术治疗原则及常用术式
手术原则
1.弯曲矫正尿道下裂手术修复的首先从阴茎弯曲的评估开始。对于存在阴茎弯曲的患者，纠正弯曲后再根据尿道外口的位置进行分型并有利于选取相应的手术方案。纠正弯曲常见的方法有以下几种:皮肤松解、尿道板移位、Nesbit 折叠术、白膜折叠术、横断尿道板、游离补片修补白膜等等。2011年的一项尿道下裂系统性调查给出了临床医师处理阴茎弯曲的选择(图 9-4-3)
2.尿道成形尿道成形是整个尿道下裂手术中最重要的一部,对于大多数患者而言,利用邻近材料，如尿道板、包皮皮瓣等材料重建尿道是第一选择。尿道成形的方式多种多样,众多学者做了大量的尝试和创新,根据所利用修复组织材料的来源和部位,分为原位和邻近组织修复以及游离移植物修复两大类;根据手术分期则可分为I期手术和分期手术。
具体术式和分期的选择上则需要根据患者自身特点。以下是几种常用术式:
(1)尿道口前移龟头成形术:
该术式 1981 年首次公开介绍,应用于冠状沟型尿道下裂,具有操作简单,并发症少,住院周期短的特点,时至今日,MAGPI 及其改良术式在龟头型尿道下裂的修复中还有着十分广泛的应用。但是，该术式也存在着一些不足,最常见的便是尿道口回缩，因此在患者选择上要严格把关。
(2)Mathieu(Flip-Flap)术式:
该术式适用于冠状沟及尿道外口位于阴茎体前 1/3 的远端型尿道下裂,同时要求轻度或无阴茎下弯。该术式最常见的并发症是尿痿,皮瓣血运及术者操作技巧对手术结果影响较大。
(3)尿道板纵切卷管尿道成形术:
此术式原本用于远端尿道下裂,但近年来也被应用于近端型尿道下裂上。但该术式对阴茎下弯的程度要求较高,因此尽量选择那些无阴茎弯曲或是轻微阴茎弯曲的患者进行此手术。该术式操作简便,形成尿道易成活,同时可保留尿道板,故为大量手术者所推崇。但又因为保留尿道板,故有部分患者的新尿道无法达到阴茎头顶端,同时尿痿也是一个主要的并发症。
(4)阴茎皮管法尿道成形术(Thiersch-Du-1660play):
该术式将阴茎腹侧皮条包裹导尿管缝合成尿道,故又称为 tubularized urethral plate 术式。其优点是操作简便,尿道血供好,确定是术后易出现尿瘘，其次是尿道狭窄。有研究认为与 TIP 相比,Duplay术式尿痿并发症率较高,但尿道狭窄要少于 TIP术式。
(5)带蒂包皮管状皮瓣尿道成形术(Duckett):
该术式适用于那些阴茎背侧包皮较多，同时合并阴茎中重度弯曲需要切断尿道板进行阴茎伸直的患者。该术式采用带蒂包皮皮瓣,故术后血运较好，尿瘘机会较少。但国外学者长期随访表明，吻合口狭窄是该术式最常见的并发症,有学者认为 5 年后吻合口狭窄甚至达到 50%。
(6)加盖岛状皮瓣法(onlay island flap,OIF):
该术式适用于尿道板发育好,尿道外口位于中后段及阴茎阴囊型的尿道下裂患者。该术式也保留了尿道板,因此尿痿及尿道狭窄的发生率均减少,故也为国外学者所推荐,但是该术式对术者操作要求较高，耗时较长。
(7)游离组织瓣尿道下裂修复术:
该术式适用于尿道缺损较长的近端型尿道下裂及复杂型尿道下裂(即经受多次失败手术的患者)。一般来说常用的材料有膀胱黏膜和口腔黏膜,两者各有优缺点。膀胱黏膜存活能力强,取材量大,而口腔黏膜创伤较小,取材方便。两种方法看似相似,但复杂程度、术后效果及并发症上都有很大不同,总的来说,口腔黏膜操作简便，易于掌握，故较为被手术者所接受以上各种术式各有其优缺点，如何选择除了根据患者尿道下裂的疾病特点之外，还应该根据术者对某一术式的熟练程度,Springer 的调查结果最能体现这一点Snodgrass 凭借着对尿道板纵切卷管技术的认识总结出了一套基于尿道板卷管的手术方案,可基本解决各类型的尿道下裂。