【以案说医】王小云:“三因制宜”辨治女性不孕症案

▲王小云 广东省名中医,广东省中医院主任医师,教授,博士生导师,博士后合作导师。国医大师路志正教授学术传承人,国家首批中医药领军人才岐黄学者,国家第五批名老中医药学家经验传承指导导师,广东省中医院妇科学术带头人。中国民族医药学会妇产科专业委员会会长,世界中医药联合会妇科专业委员会副会长,中国中药协会女性生殖健康专业委员会副会长,中国针灸学会腹针专业委员会副会长,广东省中西医结合学会妇产科专业委员会主任委员。

医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

【基本资料】

李某某,女性,时年38岁,2014年10月27日初诊。
发病过程:患者婚后同居未避孕未孕2年。既往月经周期规律,月经量少,色黯红,伴有血块,腰酸,末次月经:2014年10月9日,2天干净。2014年5月行IVF移植2个胚胎失败(稽留流产),2014年9月行FET移植3个胚胎失败。2014年8月因子宫内膜菲薄取消FET周期。
首诊证候
刻诊:患者面色偏黄,双颊散在斑点,情绪烦躁,易焦虑,乳房胀痛明显,睡眠欠佳,入睡困难,易惊醒,纳呆,大便偏烂,舌黯舌底静脉迂曲苔白厚腻,脉沉滑。
辅助检查:2014年9月1日B超(D19):子宫内膜厚度为5mm;2014年8月28日B超(D15):子宫内膜厚度为4mm;2013年5月输卵管造影提示:右侧输卵管积液,左侧输卵管阻塞。
辨证论治
西医诊断:女性不孕症;月经失调。
中医诊断:不孕症;月经过少。
证属:脾肾不足,湿瘀互结。
治法:健脾补肾,调经助孕。
处方:开郁种玉汤加减。
当归10克,香附10克,茯苓10克,三七片10克,没药10克,益母草15克,佩兰10克,车前子15克。7剂,每日1剂,水煎服,每日2次。并劝之以良言,行情志治疗3疗程。
随诊过程
二诊:2014年11月5日
药后,患者诉焦虑症状好转,近日饮食辛辣后咽痛,无痰,睡眠欠佳,易惊醒,纳可,二便调,舌黯舌底静脉迂曲苔白稍厚,脉弦滑。
处方:白术15克,党参15克,香附10克,当归15克,白芍15克,川芎10克,粉萆薢15克,板蓝根15克。14剂,每日1剂,水煎服,每日2次。
三诊:2014年11月24日
患者末次月经:2014年11月11日,3天干净,量偏少,色黯红,夹有血块。患者诉药后心情好转,咽痛消失,睡眠欠佳,易惊醒,面色萎黄,纳可,二便调,舌黯舌底静脉迂曲苔薄白,脉沉细。
处方:当归25克,熟地15克,川芎15克,肉苁蓉15克,白术15克,炙黄芪30克,艾叶15克,肉桂(焗服)5克。14剂,每日1剂,水煎服,每日2次。
四诊:2014年12月9日
患者诉,经期4天干净,经量较之前增多,色黯红,夹有血块。现睡眠欠佳,易惊醒,面色萎黄,纳可,二便调,舌黯舌底静脉迂曲苔薄白,脉沉。
处方:熟地30克,当归15克,川芎10克,肉苁蓉15克,小茴香15克,肉桂(焗服)10克,菟丝子30克,紫河车15克。14剂,每日1剂,水煎服,每日2次。
五诊:2015年1月5日
患者述末次月经:2015年1月3日,现经期第3天,量色可。睡眠改善,经前经期疲乏,舌淡红苔薄白,脉滑细。
方药:白术15克,党参15克,炙黄芪30克,肉桂(焗服)5克,当归10克,川芎10克,黄精30克,菟丝子30克。14剂,每日1剂,水煎服。
六诊:2015年2月14日
患者述末次月经:2015年1月30日,5天干净,经量经色可。纳眠可,面色红润有光泽,二便调,舌淡红苔薄白,脉沉细。2015年2月9日查B超(D11):子宫大小正常,内膜厚度为8.5mm,右侧卵巢见发育卵泡(14mm×12mm)。2015年2月14日查B超(D16):子宫大小正常,内膜厚度为7mm,右侧卵巢已排卵。
随访:继续中药调理,同时建议患者行FET,患者于2015年9月行FET,并妊娠成功,正常分娩健康女婴。

【按语】

辨证思路:王小云教授认为,本案中患者因子宫内膜菲薄,行IVF-ET3次均失败,对患者造成很大的精神压力。王教授认为此病机为脾肾不足为本,气郁、湿滞、血瘀为标。

治疗经验:王小云教授指出,治病分缓急,患者初诊时标实之证明显,若急于补虚,重用温补滋腻之品,必当加重邪实之患,故治疗当以驱邪为先。首诊,患者表现为一派“标实”之证,此时辨证为肝郁脾虚;患者因情志不舒致肝失疏泄,肝气郁结则湿毒不化,湿困脾土致脾失健运,则表现为情绪烦躁,易焦虑,乳房胀痛,大便偏烂;治疗上当“急则治其标”,方药以开郁种玉汤加减。方中以当归、三七片、益母草活血化瘀,茯苓、佩兰、车前子健脾渗湿,香附、没药行气活血,使疏而不滞;同时应用五行生克胜复理论,配合情志相胜疗法,以疏肝理气,调达心脾,养心安神。

二诊中,患者标实已清,唯嗜食辛辣致咽痛,予板蓝根凉血利咽,粉萆薢“清而不寒”利湿同时顾护阴津;三诊中,前症已愈,唯面色萎黄,辨证以脾肾不足为主,恰逢“氤氲”时期,需补肾健脾。肾气充盛,则利阴阳转化;故方中黄芪、白术益气健脾,熟地滋补肾阴,肉苁蓉平补肾阳,艾叶、肉桂助阴转阳,亦可有雌激素样作用促进卵泡生长;臣以川芎行气疏肝,当归补血活血,使全方补而不滞。四、五诊均正值经期,趁胞宫空虚加强阴长之力,故在前期补肾健脾基础上加用紫河车、黄精补益精血,顺应患者月经阴阳生长转化,助胞宫受孕;经后扶正以养胞宫,氤氲之时补肾助孕,暖宫摄精,经前平调气血,调经助孕,正盛邪除故能有子也。

临证体会:不孕症是关系民族生存繁衍的重大疑难疾病,在临证中更应注重天时气候、地域环境及患者年龄、体质等因素,与疾病病理变化结合分析,采用适宜的方法治疗,“因地、因时、因人”分型论治,方可提高临床诊疗水平。

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■

【来源:广东省中医院,本案整理:曹晓静、宋雷】
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