经验分享！国医大师颜德馨温阳活血治冠脉术后再狭窄
来源｜中国中医药报
文｜ 同济大学附属第十人民医院王昀 颜乾麟 同济大学中医研究所颜新
国医大师颜德馨学验俱丰，在治疗急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄等冠状动脉血管疾病实践中，倡导“久病必有瘀、怪病必有虚、气为百病之长、血为百病之胎”辨证观点，以“衡法”法则治疗屡获殊效。兹介绍如下。
病因
颜德馨认为，“阳气乃一身之大气”，十分推崇唐代王冰提出的“益火之源，以消阴翳”观点，强调“有一分阳气，便有一分生机”在急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄中的作用，重视《金匮要略》“大气一转，其气乃散”之说。
颜德馨认为，急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄等疾病由于心阳不振或心气虚衰等所致，欲改善心肌功能或控制复发，当在用活血药缓解症状基础上，加益气补阳之品，方可奏效，即以补为主，以通为用，通补兼施治之。颜德馨基于《素问·调经论》“气复返则生，不返则死”，提出治疗冠脉血管疾病的法则是温运阳气，对危重的急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄尤其重要。
近年来，临床常规治疗急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄，推崇气滞血瘀或痰瘀交阻，但多易复发。对此颜德馨认为急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄疾病等引起的胸痛，多为本虚标实之证，其实质多为阳虚阴凝，阳虚为本，阴凝为标，立法用药以温阳为主，解凝为辅，常用以附子为主的方剂加减，疗效持久。颜德馨还习用《伤寒论》治疗少阴病的麻黄附子细辛汤，疗效显著。附子乃回阳救逆第一药，其禀雄壮之质，通行十二经脉，专能振奋阳气，祛逐阴寒，退阴回阳，振胸中之阳气，使阳气充沛，布达周身，驱散体内之邪气，临床宜注意加减配伍，制约其过与不及，更可扩大应用范围。
病机
颜德馨认为急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄等疾病属于中医“心悸”“胸痹”“水肿”“真心痛”等范畴，多为气血失调所致的本虚标实证。因心居阳位，为清阳之区，诸阳皆受气于胸中，阳气为人一身主宰，得之则明，失之则黯；若心阳不振或心阳虚衰，则无以温煦，心脉失养，而见阳虚证；若心气不足，推动血运无力，则可出现心血瘀阻证；若情志不调，饮食失常，外邪侵袭，脏腑经络受损，痹阻阳气，甚则阳气衰败，津液无以敷布，血液运行不畅，致水液停聚，瘀血形成，日久出现阳气衰微及痹阻证。所以，阳虚血瘀是急性冠脉综合征、冠脉介入术后再狭窄等冠脉血管疾病的主要病机之一。
瘀血是病理核心 瘀血是人体病理代谢产物，血瘀形成后，又成为多种疾病的致病因素，在胸痹发生发展中起到重要作用。对瘀血证的论述始于《黄帝内经》，强调因寒致瘀。《素问·调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”阐述了血液瘀滞，脉涩不利而致痹证。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通。”《神农本草经》载有70余味“消瘀血，逐恶血，破瘕坚积聚”的药物。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》将瘀血作为一种独立病证加以论述，并总结出瘀血证的辨证论治规律，既发展了活血化瘀法，又创立了一批方剂。
急性冠脉综合征属中医“胸痹”“心痛”“真心痛”范畴。多由脏气亏虚，气血运行不畅，痰瘀内着，痹阻心脉使然，其中脏气亏虚是其内在基础，痰浊、瘀血是其病理产物，又是发生心绞痛的直接病因。此乃脏气亏于内，痰瘀痹于中之理。临床上，根据其证候表现常分为心血瘀阻、痰浊壅塞、阳气虚衰、气虚血瘀等证型，但都不同程度存在血瘀证候表现。
阳虚是主要病机 冠脉介入术后再狭窄及急性冠脉综合征的病因，亦即中医所谓邪之所凑，其气必虚。冠心病的临床病程较长，少则数月，多则数十年，反复发作，缠绵难愈，日久耗伤正气，致脏腑功能减退，亦所谓“久病多虚”，正如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》所言：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”说明正气不足是冠心病发病的主要机制。
《血证论》谓：“心为火脏，烛照万物。”即指心的阳气旺盛，不仅能推动血液运行，且能温煦人体，营养全身，主宰生命。又“心为五脏六腑之大主”，心阳不振，以致阴邪上乘，水饮、痰浊、瘀血互结，胸阳痹阻，阳气不通，不通则痛。
治法
久病必有瘀，怪病必有瘀。颜德馨于20世纪70年代就提出“瘀血衰老学说”，认为血瘀是心脑血管衰老过程的病理基础，活血化瘀法可调整机体反应状态，保持内环境平衡，从而改善局部及全身状态。心主血脉，是血液运行的主导，凡情志所伤，气机郁结，气滞日久，血流不畅则脉络瘀滞，或久病入络，气滞血瘀，心脉瘀阻均可发生急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄。临床多具有血瘀表现，证见胸痛刺痛不休、或阵作、或疼痛如绞，舌紫，脉涩。
治疗上，颜德馨多以活血化瘀为法，方以王清任血府逐瘀汤为首选。本方由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗而成，加大柴胡、枳壳、川芎等。方中柴胡、桔梗与牛膝、枳壳为伍，一升一降，行气活血，调畅气机，开通胸阳。颜德馨认为，柴胡配生地黄，既兼制生地黄之滋腻，又抑柴胡之升散。《神农本草经》载川芎“能疗心腹坚痛”。此外，颜德馨常加入蒲黄一味，且多生用，《本草纲目》云：“蒲黄，手足厥阴血分药也，能活血止痛，生则能行，熟则能止，与五灵脂同用，治一切心腹诸痛。”若心痛剧烈，可加血竭粉与三七粉合匀吞服，每次1.5g，每日3次，效果显著；或加乳香、没药、麝香粉，以开导经脉，活血定痛；血瘀较轻者可用丹参饮等。
方药
益气活血 该法适用于气虚血瘀证。气为血之帅，血为气之母，气弱则运行涩滞，血流迟缓，致瘀血形成。证见胸痛绵绵，遇劳则尤甚，心悸气短乏力，舌淡紫，脉涩无力。治以益气活血。方选益心汤，取补气与活血同用，通补兼施。方中重用益气养心之党参、黄芪为君药；辅以葛根、川芎、丹参、赤芍、山楂、降香活血通脉为臣。君臣相配，旨在益气活血，俾气足则助血行，血行则血瘀除。佐以微寒之决明子，既防君臣之药辛燥太过，又取其力薄气浮之性，疏通上下气机，以增活血之力；使以石菖蒲引诸药入心，开窍通络。全方合用，共奏益气养心、行气活血祛瘀之功。
理气活血 本法适用于气滞血瘀证。血府逐瘀汤为临床常用治疗气滞血瘀的主方。本方以四逆散理气，桃红四物汤活血化瘀，辅以牛膝引血下行，桔梗载气上行，使气血上下贯通运行。若胸痞刺痛、口唇紫黯、瘀血内阻，以莪术配水蛭，其中莪术具有软坚散瘀之功，配水蛭破血行瘀，活血而不伤正，化瘀而不留瘀。另以苏木配降香，苏木为血中气药，性温味辛，既可活血化瘀,又有豁然通气之效，与川芎配伍引药上行，增加宽胸理气、活血化瘀之力；与降香配伍，加强调气降气作用，气行则血行。
升清降浊 颜德馨善用药对调气机升降，如益心汤中降上焦浊气之降香、决明子；升胸内清气以葛根、川芎；血府逐瘀汤中调畅气机的枳壳、桔梗，一降一升，运行血脉；川芎、牛膝，一升一降，上下输布，发挥气化作用，使气机升降出入协调。颜德馨在健脾益气方中常加用升麻、柴胡，升其清气，使清气得复，胸中阳气复原，痹浊得散；升麻配葛根，内能清阳明腑热，外能解肌退热、升举清阳；升麻配降香，一升一降，气机复常，血脉条达；升麻配柴胡，乃补中益气之经典配伍，与人参、黄芪共用，以益气升阳，气机得以升发，心气得复。
温阳活血 基于阳虚血瘀是急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄等疾病的重要病机，颜德馨临证以调和阴阳、平衡气血、扶正祛邪为法，创制温阳活血方。方以附子为君，振奋阳气，通行经络。蒲黄、枳壳、桔梗为臣，其中蒲黄活血化瘀、畅利血脉；枳壳、桔梗兼顾气分，取“气行则血行”之意，枳壳、桔梗一升一降，疏畅胸中气机，更与蒲黄气血兼调，气行血行，血行瘀除。当归、白芍为佐，既取“阴中求阳”之义，又取监制附子燥性之用。甘草为使，调和诸药。全方具有温阳活血、理气化瘀之功。
典型医案
患者，男，50岁，1995年9月5日初诊。1984年被确诊为冠心病。现胸闷，心悸阵发性发作，唇紫肢冷，夜眠较差，舌淡红，苔薄白，脉沉细结代。诊断：（心阳不足，瘀滞脉络型）心悸。治则：温通心阳、活血化瘀。方药：制附片（先煎）15g，当归9g，赤芍9g，白芍9g，桂枝2.4g，枳壳4.5g，桔梗4.5g，川芎9g，蒲黄9g，石菖蒲4.5g，降香2.4g，甘草3g。6剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
9月12日二诊：诸症消失，舌淡胖、边有齿痕，脉沉细。乃瘀血渐化，心气不足。加益气养心、活血化瘀善后。处方：制附片（先煎）9g，川芎9g，白芍9g，当归12g，山楂9g，降香2.4g，参9g，黄芪15g。继服11剂后，诸症好转。
按 本案乃心阳不足、瘀滞脉络之证。因心主血脉，“脉者，血之府”，气血求其流畅。故方用制附片、桂枝温运阳气为君，以加强“逐五脏间恶血”之功；蒲黄、枳壳、桔梗为臣，其中蒲黄活血化瘀、畅利血脉；枳壳、桔梗兼顾气分，取“气行则血行”之意，枳壳、桔梗一升一降，疏畅胸中气机，更与蒲黄气血兼调，气行血行而瘀除。当归、白芍为佐，既取“阴中求阳”之义，又取制附子燥性之用。甘草为使，调和诸药。本案治疗体现了颜德馨“固本清源”及“清源固本”为冠心病重要治法的学术思想。
颜德馨认为阳虚血瘀是急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄的主要证型及主要病机之一，故临证以温阳活血法为主要治法。该法对指导治疗急性冠脉综合征及冠脉介入术后再狭窄等冠脉血管疾病，尤其是久病重病者取效甚佳。