《吴门验方》学习笔记——一加麻黄附子细辛汤

​一加麻黄附子细辛汤

1.组成：

麻黄9g、制附子9g 、细  辛3g

酒芩6g、郁  金30g、炙甘草15g

2.主治：

太少两感证,见于西医过敏、多种自身免疫病。

3.加减:

咽炎复加半夏，甚者入桂枝（手心有汗加入桂枝）。法属咽喉截,可与加减小柴胡汤互参。

4.分析：

·咽喉截——治温之要，贵在自咽截断，咽喉位置很特殊，咽喉上面是鼻，下面是肺；上面是口，下面是胃。呼吸出入鼻与肺的枢机在咽喉，水谷由口入胃的窍道在咽喉。人体与外界沟通，不论是呼吸还是水谷，咽喉都是一个关键部位。咽喉属于少阳的半表半里，《伤寒论》太阳病篇第83条“咽喉干燥者不可汗”；在少阳病篇第279条忌汗，“少阳不可汗”。姑咽喉属于少阳半表半里，少阳证的“口苦咽干目眩也”，所言即此。三阳在外，卫外者也，太阳在头，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。少阳在咽，“少阳之为病，口苦咽干目眩也”。阳明在胃，“阳明之为病，胃家实是也”。不光是阳明腑实证是胃家实，阳明经证也是胃家实。因为阳明经证消谷善饥，这是胃的功能的影响。故阳明经证，常常用来治疗糖尿病。

温邪上受，口鼻而入，初起在表，传至咽喉就半表半里，如果咽喉不截，病邪就由咽入里。太阳传少阳，少阳传阳明，甚者内陷少阴。内陷少阴可导致细菌性心内膜炎、肾小球肾炎或者风湿性心脏病。除此之外，伏邪温病也多发于半表半里。何以外出，何以内陷？外出就是转出少阳，内陷就是陷入少阴。故早期迅速有效的控制咽喉病情，可阻断其引发或者加重急性肾小球肾炎或者慢性肾小球肾炎急性发作、肾病综合征、狼疮性肾病，还有细菌性心内膜炎，病毒性心肌炎等。

西医观点，咽部扁桃体链球菌感染，迁延不愈，反复发作，导致急性肾小球肾炎、肾病综合征或者慢性肾小球肾炎的急性发作，细菌性心内膜炎、病毒性心肌炎。讲到病毒性心肌炎，我们前面有个经典的处方葛根芩连汤。明白他的意思吗？还有狼疮性肾炎，狼疮性肾炎没有链球菌感染，为什么？因为咽喉肿痛的人免疫活化。我们咽部的淋巴环，每次咽部肿痛他的免疫系统就发生活化，狼疮活跃。狼疮本质是Ⅲ型变态反应，是血管炎，是少阴证。小血管炎症导致血管出血与渗出，此便是少阴动血。其本质是少阴病，每次发作常常有咽部的红肿疼痛。

所以说治温之要贵在自咽截断。《内经》讲 “一阴一阳结，谓之喉痹”，一阴指的是少阴，一阳指的是少阳。太阳在表，少阳是半表半里，少阳以后全是在里。少阳以后阳明是里实证，太阴、厥阴、少阴是里虚证。

“冬伤于寒，春病必温”，少阴阳虚，冬伤于寒者可用麻黄附子细辛汤或者合半夏散及汤治疗。如果未得微汗而解，至春发为温病，这个是自身免疫病。麻黄附子细辛汤是一个抑制体液免疫的药物，半夏散及汤是清除咽部淋巴环的活化。“冬伤于寒，春病必温”，它所春发的温病属于自身免疫病，所以用麻黄附子细辛汤合半夏散及汤。用麻黄的麻黄碱来抑制免疫应答，用附子内生性的皮质激素来抑制免疫应答，还可以合上外源性的甘草皮质激素作用，加上细辛是一个免疫抑制剂，非常经典的中药的免疫抑制剂。而半夏散及汤是抑制咽部淋巴环的活化，咽部淋巴滤泡增生的。那么为何“冬伤于寒，春必病温”而不说“冬伤于热，春必病温”？以温邪不需少阳火化，越经而传，不能伏于少阳故也。

“冬不藏精，春必病温”。冬不藏精是少阴阴虚的病人，至春发为温病，发自少阳，春者，少阳也。发病多伴咽痛，病位咽喉。譬如部分肾小球肾炎、心内膜炎、风湿热，发病前都有两周到两个月不等的感染，所以说“冬不藏精，春必病温”。譬如一部分肾小球肾炎好发于春季，前期有链球菌感染，开春之时候，也常发生急性肾小球肾炎，细菌性心内膜炎，风湿热等等。冬伤于寒和冬不藏精，都属于是少阴。至春病温，转出少阳，伏邪转出少阳，故言少阴、少阳枢机传在此，自咽截断。冬不藏精肾阴亏虚者，至春季、冬春交替之际，易外感，自咽喉化热内陷，陷入少阴，发生心内膜炎、肾小球肾炎等等。这类患者链球菌潜伏咽喉，至每年冬春季节交替之际，细菌易活动，导致肾炎、心内膜炎反复发作。西医的治疗是摘除扁桃体，以根除链球菌，而中医的治疗，便是利用咽喉截，从少阳、少阴去邪。

《伤寒论·辨脉法》还指出了伏气的脉法“师曰：伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛，似伤，非喉痹也。病人云：实咽中痛。虽尔，今复欲下利”。脉微弱者在少阴（少阴之为病，脉微细也），咽中痛邪伏少阳，欲下利而胃下利，发则下利，乃心内膜炎之脉促下利，当与葛根芩连汤。

咽喉属少阳，也属少阴。“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利。”“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。”“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。”“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”

少阴病，在上者用半夏散及汤，在下者用四逆汤。四逆汤与半夏散及汤，就是半夏换干姜，桂枝换附子，都有炙甘草。桂枝温上，温心阳的；附子温下，温肾阳；半夏温胃，阳明阳土；干姜温脾，太阴阴土。太阴阳明论讲少火生土，有君相之别，即言阳明阳土和少阴心的关系，太阴阴土的少阴肾的关系。一个是心，一个是肾，都用甘草，甘草是免疫抑制剂。

·加减小柴胡汤——小柴胡汤去人参，减生姜，加细辛、郁金。细辛是少阴经的唯一解表解热镇痛药，加入细辛可散少阴肾之寒气，加入郁金可开少阴之心窍（取菖蒲郁金汤之意，之所以选郁金而不选菖蒲的原因在于，郁金还可入血分，清解血分之热。）针对“冬不藏精，春必病温”者可加入生地、首乌（此药对在临床经历检验，目前可获得最佳疗效）。少阴病、少阳病均易动血，恐方中郁金之力不够，还可加入芍药、丹皮，增强凉血之功。“去人参”之意在于恐“气有余便是火”，在这人参易导致炎症反应过强，不利于于患者病情，容易加重病情，导致感染性休克。正邪相争者要拿捏有度，不争者疾病不愈，导致慢性迁延，争得太过，可导致重症感染，过强的免疫应答可能会出现休克。临床中对于慢性炎症需要控制伤口感染者，一般选用黄芪而不用人参；对于疾病后期组织修复功能比较低下情况时一般选用人参，而不用黄芪。

·方中细辛与黄芩的配伍来源于《金匮要略》中风历节病篇的“三黄汤”，麻附辛的运用恐引动龙火，配伍黄芩制约肝阳，使火转出少阳，用扶阳的药物患者往往出现咽干，口渴，红肿疼痛，《素问·阴阳别论篇》曰有云“一阴一阳结谓之喉痹。一阴指少阴，一阳指少阳，少阳主相火，少阴主君火．故凡一切风火喉痹．莫不揭重二经主治。”。《寿世保元》中言“一阴一阳结。谓之喉痹。一阴者。手少阴君火。心主之脉气也。一阳者。手少阳相火。三焦之脉气也。二脉并络于喉。气热则内结。结甚即肿胀。肿胀甚则痹。痹甚则不通而死矣。”故咽喉截者，当从一阴一阳解。除此之外，黄芩入气分，郁金入血分，二者均可入少阳。

·温阳的处方框架可选用麻附辛或麻附甘，处方的关键是温阳。附片发挥温阳之功，麻黄可加入可提升附片温阳效果。我们前面已经讲过了。附片温阳不效，可配麻黄；麻黄发表不效，可配附片附片。但附片、麻黄量不宜大，取其微汗。麻黄附子甘草汤——“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。”麻黄附子细辛汤——“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”两方讲的都是微汗。

·阳虚之人常带三分表证，太阳为寒水之经，中见少阴热化。之所以出现阳虚怕冷，是因少阴热化不够，太阳寒邪留存。麻黄配附子为太阳少阴同治。

·从西医的角度，肾上腺素能兴奋交感神经，提高代谢功能，用此药，阳虚便可迅速缓解。“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”“但欲寐”相当于副交感神经兴奋,此时用麻黄，取其拟肾上腺素作用，使精力充沛，目光炯炯，拳头攥紧，这些都是交感神经兴奋的表现，故选其助附子温阳。

·寒邪深重者加细辛,寒邪不深者不用。

·甘草，既解附子之毒亦可帮助附子温阳。甘草属土，太阴经属土。利用三阴递进关系，帮助附片温阳，而且甘草本身具有拟皮质激素样作用，皮质激素能够支持外周循环，能够增强附子的温阳的作用。

·附子温阳作用有缓慢效应和快速效应。快速效应在于促进心脏收缩，使射血更多。当心脏心脏收缩力增强，射血更多时，怕冷的症状就缓解了。血液高动力循环，病人就会觉得体温增加；血液更多，能量供应也就更多。附子能够增强心脏自主神经的功能，增强心肌收缩。

·甘草中的甘草酸和甘草次酸具有促肾上腺皮质激素样活性，其本身就是一个循环系统的支持剂。它能够增强循环系统的扩血管药物的作用，能够支持附子的高动力循环，支持附子的即时效应。“急温之”便是取其即时效应。

·附片能够兴奋肾上腺皮质,使内源性的皮质激素分泌增加，该作用慢。因为皮质激素分泌的增加调节，大概需要3个月左右才能够稳定到调定点，所以“复形质以百日为期”。附子的肾上腺皮质激素的刺激作用要依赖于地黄。加入地黄以后，会显著增强附子的促肾上腺皮质激素的功能。麻黄附子甘草汤配地黄便是运柔成刚的典范。

·增强肾上腺皮质激素的分泌之前，首先需要用地黄填精之类的药物。譬如，锅中不放水之类的干烧,这锅迟早是要烧坏的。同样人也需要先添精之类，否则“烧”到后面便会成为阴虚体质。