一张步骤图，轻松理清高血压用药优选！
精准医疗、个体化医疗时代，随着对各类慢性病认识的加深，以及各项高质量研究结果的证据支持，相关指南不断更新，更为细致的专家共识建议也相继出台。
近年来高血压发病逐渐年轻化，而中青年高血压的病理生理学特征与老年人不同，管理上需有所区别，《中国中青年高血压管理专家共识》应运而生 [1]；2 型糖尿病患者常合并 ASCVD 和/或 CKD，其治疗模式也开始从单纯控制血糖向改善心血管和肾脏结局转变，《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》及时发布 [2]。
为帮助广大临床医生快速掌握这两项专家建议/共识的重点内容并有效运用于临床，我们有幸邀请到福建医科大学附属第一医院谢良地教授担任会议主席，上海复旦大学附属华山医院李勇教授和北京大学人民医院刘靖教授对专家建议/共识进行解读，并着重提取与临床密切相关的核心内容。
专家在线解读《建议/共识》视频
刘靖教授：强调基于中青年高血压特点的管理策略，药物治疗优选 β 受体阻滞剂
《中国中青年高血压管理专家共识》指出，中青年高血压多呈「隐匿性」，其临床特征包括症状不明显、轻度高血压居多、以舒张压升高为主、合并超重/肥胖及代谢异常的比例高、家庭自测血压比例低、以及治疗依从性差和血压控制率低。
基于上述中青年高血压特点，专家共识建议使用家庭血压监测、动态血压监测等评估手段，筛查心血管风险因素，并强调积极的生活方式干预是降压治疗的基础。降压目标为 140/90 mmHg，如能耐受可进一步降至 130/80 mmHg 以下。
药物治疗方面，交感神经系统活性增高是中青年高血压的重要发病机制，常伴心率增快，肾素-血管紧张素系统激活也起着至关重要的作用，因此优选 β 受体阻滞剂、RAS 抑制剂（ACEI 或 ARB）。β 受体阻滞剂对于中青年高血压的疗效也得到了众多研究数据的支持。相关研究表明，β 受体阻滞剂降低舒张压更为显著 [3]，同时可显著降低中青年高血压患者心血管事件风险 [4]。
因此，对于 1 级高血压，如心率 > 80 次/分，优先推荐 β 受体阻滞剂，反之则优先推荐 ACEI/ARB。2 级或 3 级高血压患者可选择初始两药联合治疗，优先推荐 ACEI/ARB 或 β 受体阻滞剂+CCB/噻嗪类利尿剂。整体治疗流程如图 1。
图 1《中国中青年高血压管理专家共识》治疗流程
李勇教授：糖尿病合并心肾风险，首选 SGLT2 抑制剂或 GLP-1 RA
近年来，包括 CANVAS、CREDENCE 在内的多项研究已经证实了 SGLT2 抑制剂和 GLP-1 RA 可改善心血管和肾脏结局 [5-9]。最新 ADA、ESC/EASD 糖尿病相关指南推荐高危或合并 ASCVD，CKD 或心衰患者，联合优选 SGLT2 抑制剂和 GLP-1 RA 等有明确心肾获益的降糖药物 [10-11]。
与之相似的，《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》认为与其它各类降糖药物相比，SGLT2 抑制剂和 GLP-1 RA 能安全有效调控血糖，除与胰岛素或胰岛素促泌剂合用外无低血糖反应，在改善 T2DM 患者的心血管及肾脏结局方面具有出色优势，因此 SGLT2 抑制剂和 GLP-1 RA 均可作为 2 型糖尿病患者的首选药物之一。
对比国外指南，《中国专家建议》单独将对心力衰竭和 CKD 的推荐列出，提出了 SGLT2 抑制剂和 GLP-1 RA 的六大适用人群，包括合并 ASCVD 的 T2DM，伴有 ASCVD 高危因素的 T2DM，心力衰竭 ［左心室射血分数（LVEF）＜40%］ 合并 T2DM，心力衰竭（LVEF＜40%）不合并 T2DM，CKD 合并 T2DM，肥胖或超重合并 T2DM 的患者（图 2）。
图 2《专家建议》SGLT2 抑制剂和 GLP-1 RA 的六大适用人群
《中国专家建议》同时强调用药安全性，SGLT2 抑制剂和 GLP-1 RA 总体安全性、耐受性良好，但以下情况要严格禁用：
SGLT2 抑制剂禁用于严重肾损害（eGFR＜30 ml/min/1.73m2）或透析患者；
GLP1 受体激动剂则禁用于甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2 型多发性内分泌肿瘤综合征患者。
小结
李勇教授和刘靖教授为我们提炼了两项专家建议/共识的核心内容，包括基于中青年高血压特点的临床降压药物方案选择；以及 SGLT2 抑制剂和 GLP-1 RA 的适用人群，用药的有效性和安全性。相信通过两位教授的提纲挈领的讲述以及对于关键细节的把控，临床医生能够对 2 型糖尿病合并心肾风险，以及中青年高血压患者的临床药物方案选择更加规范化、合理化，获得更好的疗效和安全性。
参考文献
1、Liu J, et al. Int J Clin Pract. 2019.e13426
2、葛均波, 霍勇, 高秀芳, et al. 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议 [J]. 中国循环杂志, 2020(3).
3、Law MR, et al. BMJ 2003;324:1427-1431
4、Khan N, et al. CMAJ. 2004(12):1737-42
5、Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a doubleblind,randomised placebo-controlled trial[J]. Lancet,2019,394(10193): 121-130.
6、Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND randomised, placebo-controlled trial[J]. Lancet, 2019,394(10193): 131-138.
7、Husain M, Birkenfeld AL, Donsmark M, et al. Oral semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes [J]. N Engl J Med, 2019, 381(9): 841-851.
8、Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med,2017, 377(7): 644-657.
9、V. Perkovic, M.J. Jardine, B. Neal, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy, published on April 14, 2019, at NEJM.org
10、Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1-S212.
11、Francesco,et al.European Heart Journal (2019) 00, 1-69
内容策划：陈静
内容审核：余采芹