《上海法院类案办案要件指南》系列丛书导读第20期丨机动车交通事故责任类案办案要件指南之保险关系的认定和裁判规则
7月15日
专栏介绍
类案办案要件指南
上海市高级人民法院为促进法律适用统一工作，制订了《类案办案要件指南编撰三年规划2019—2021》，力争通过三年时间，形成一批实用性强、可操作的类案办案要件指南，实现常见类案问题全覆盖。在全市三级法院的共同努力下，第一批13个类案办案要件指南编撰工作均已完成，逐一经高院审判委员会审议通过，并汇编出版《上海法院类案办案要件指南》系列丛书的第一册和第二册。两册共围绕824个法律适用问题，逐项梳理、归纳类案审查要件和注意事项，附以相应的规范指引（含《民法典》及最新司法解释）和典型案例279个。第二批20个类案办案要件指南正在修改完善中。
本丛书的编撰出版凝聚了上海法院数十载的审判智慧和经验结晶。为了更好地展现、分享、传承上海法院推进法律适用统一的系列成果，尽最大努力凝聚法律共同体共识，本栏目将持续节选《上海法院案办案要件指南》系列丛书的部分内容，旨在全面提升法律共同体的司法认知和适法统一能力，选取类案指南中的要点内容，以供大家学习和交流。
编者按
近年来，我国道路交通事业高速发展，机动车保有量和驾驶人数量的飞速增长导致交通事故引发的案件数量持续高发。上海法院审理的机动车交通事故责任类案年均收案数量连续多年超4万件，在全市一审民商事收案总数中的占比超过7%，排名前三。上海法院集结一线审判业务专家撰写了《机动车交通事故责任类案要件指南》（全文4万余字），该指南结合司法实践中最常见、最多发的案件类型，围绕118个法律适用问题，梳理审理要点、提炼裁判规则。该指南还梳理相应的规范指引，并附以11个典型案例。
本期刊发机动车交通事故责任类案办案要件指南节选（三）：《机动车交通事故责任类案办案要件指南之保险关系的认定和裁判规则》。
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机动车交通事故责任类案办案要件指南之保险关系的认定和裁判规则
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一、交强险责任的认定
（一）交强险的赔偿对象
【审查要点】
根据机动车辆保险合同的约定，机动车辆第三者责任险中的“第三者”，是指除本车人员、被保险人以外的，因保险车辆发生事故遭受人身伤亡或财产损失的保险车辆下的受害者。
【注意事项】
“车上人员”，是指发生意外事故时身处保险车辆之上的人员。据此，判断因保险车辆发生意外事故而受害的人属于“第三者”还是属于“车上人员”，必须以该人在事故发生当时这一特定的时间是否身处保险车辆之上为依据，在车上即为“车上人员”（车上人员被甩出的应属于本车人员），在车下即为“第三者”。
由于机动车辆是一种交通工具，任何人都不可能永久地置身于机动车辆之上，故机动车辆保险合同中所涉及的“第三者”和“车上人员”均为在特定时空条件下的临时性身份，即“第三者”与“车上人员”均不是永久的、固定不变的身份，二者可以因特定时空条件的变化而转化。因保险车辆发生意外事故而受害的人，如果在事故发生前是保险车辆的车上人员，只要事故发生时这一时点已经置身于保险车辆之下（不含因车辆事故被甩出人员），则属于“第三者”。
【规范指引】
《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条 被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。
道路交通事故的损失是由受害人故意造成的，保险公司不予赔偿。
（二）交强险的赔偿范围及限额
【审查要点】
死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元，被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额，死亡伤残11000元，医疗费用1000元，财产损失100元。交强险赔偿范围详见第三部分“对交强险承担费用的诉请审查”。
【注意事项】
若投保机动车交强险一方在事故中所承担责任为次要责任及以上，交强险内赔偿不考虑责任比例；如无责任，则以无责限额为限。交强险责任限额根据国务院相关部门规定调整。
【规范指引】
《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十三条 机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。
机动车交通事故责任强制保险责任限额由国务院保险监督管理机构会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门、国务院农业主管部门规定。
（三）保险公司的追偿权
【审查要点】
驾驶人未取得驾驶资格或者未取得相应驾驶资格的；醉酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品后驾驶机动车发生交通事故的；驾驶人故意制造交通事故的；被保险机动车被盗抢期间肇事的。保险公司可在赔偿范围内向侵权人主张追偿权。
【规范指引】
《中华人民共和国民法典》第一千二百一十五条 盗窃、抢劫或者抢夺的机动车发生交通事故造成损害的，由盗窃人、抢劫人或者抢夺人承担赔偿责任。盗窃人、抢劫人或者抢夺人与机动车使用人不是同一人，发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任的，由盗窃人、抢劫人或者抢夺人与机动车使用人承担连带责任。
保险人在机动车强制保险责任限额范围内垫付抢救费用的，有权向交通事故责任人追偿。
（四）未投保交强险的责任承担
【审查要点】
投保义务人在交强险责任限额范围内予以赔偿，投保义务人和侵权人不是同一人，投保义务人和侵权人在交强险责任限额范围内承担连带责任。
【规范指引】
《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条 未依法投保交强险的机动车发生交通事故造成损害，当事人请求投保义务人在交强险责任限额范围内予以赔偿的，人民法院应予支持。
投保义务人和侵权人不是同一人，当事人请求投保义务人和侵权人在交强险责任限额范围内承担连带责任的，人民法院应予支持。
（五）多车事故的责任承担
【审查要点】
损失超出各机动车交强险责任限额之和的，由各保险公司各自承担；损失未超出各机动车交强险责任限额之和，由各保险公司按照其责任限额与责任限额之和的比例承担赔偿责任。部分机动车未投保交强险，可先由已承保交强险的保险公司赔偿，保险公司就超出其应承担的部分可向投保义务人或侵权人追偿。
（六）机动车变化对交强险责任的影响
【审查要点】
机动车所有权变更未办理交强险合同变更，交强险承保公司不能免责；机动车改装、使用性质改变等导致危险程度增加的情形（超载），交强险的承保公司仍承担赔偿责任，但该类情形保险公司可另行主张补足当期保险费。
（七）单方委托评估鉴定的认定
【审查要点】
单方委托形成的鉴定及评估意见属于一方举证内容，由法院结合双方证据综合确定是否采信。若确实存在疑点，法院可重新委托司法鉴定。
【注意事项】
对于车辆修理费，有资质的第三方鉴定机构出具定损鉴定意见书，且车辆已实际维修，应予赔偿。
（八）已赔付被保险人的认定
【审查要点】
仍应当赔偿第三者，事后可向被保险人追偿。
（九）被保险人放弃索赔的认定
【审查要点】
该放弃行为无效，仍应当赔偿。
（十）驾驶员逃逸的责任承担
【审查要点】
机动车驾驶人发生交通事故后逃逸，该机动车参加强制保险的，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿。
【规范指引】
《中华人民共和国民法典》第一千二百一十六条 机动车驾驶人发生交通事故后逃逸，该机动车参加强制保险的，由保险人在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿；机动车不明、该机动车未参加强制保险或者抢救费用超过机动车强制保险责任限额，需要支付被侵权人人身伤亡的抢救、丧葬等费用的，由道路交通事故社会救助基金垫付。道路交通事故社会救助基金垫付后，其管理机构有权向交通事故责任人追偿。
二、商业三者险责任的认定
（一）适用范围的认定
【审查要点】
除特别约定外，驾驶人可以是被保险人或其允许的合法驾驶人。受害人是事故发生时的非车上人员。投保人允许的驾驶人驾驶车辆致使投保人遭受损害的，如能排除道德风险也应当赔偿。
（二）商业三者险免责条款生效的认定
【审查要点】
保险公司有提示与明确说明的责任，否则免责条款不生效。
【注意事项】
关于提示，保险人应向投保人出示或提交保险条款；保险条款中对争议条款应当以显著的方式标注出来（如字体大小、加黑加粗与否、排版清晰与否），否则不生效。
关于明确说明，对法律禁止性事项，减轻保险人对说明义务的举证责任；对其他事项，保险人须证明其已经说明争议条款并使一般人能够理解（如录音及声明），否则不生效。
【规范指引】
《中华人民共和国民法典》第四百九十六条 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。
采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
（《中华人民共和国合同法》第三十九条 采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。
格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。）
《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
第十二条 通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。
第十三条 保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
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（三）商业三者险免责事实要件的认定
【审查要点】
如果商业三者险免责条款生效，则根据免责条款对驾驶行为进行审查。一般情况下，如果符合免责条件（如酒驾、毒驾、盗抢、无证驾驶），则商业三者险免赔成立。
【规范指引】
《中华人民共和国民法典》第四百九十八条 对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。
（四）驶离现场的认定
【审查要点】
综合判断案情是否属于逃逸情形，若驾驶人明知事故发生而无正当理由离开现场，则免责条款成立。
【规范指引】
《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
（五）使用性质改变的认定
【审查要点】
使用性质改变并不直接导致免责事由成立，而是要判断该改变是否导致危险程度显著增加，如是，则免责成立（如为专门运营的网约车购买非营运车辆险），否则免责事由不成立（如个人顺风车购买非运营车辆险）。
【规范指引】
《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
（六）转让未批改的认定
【审查要点】
转让未批改并不直接导致免责事由成立，要判断该行为是否导致危险程度显著增加，如是，则免责成立，否则免责事由不成立。
【规范指引】
《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
（七）未检验的认定
【审查要点】
未按时年检并不直接导致免责事由成立，要判断该行为是否导致危险程度显著增加，如是，则免责成立，否则，免责事由不成立。
【规范指引】
《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
（八）特殊期间的认定
【审查要点】
特殊期间包括竞赛、测试、维修、保养、教练等情况。实践中较为少见，一般倾向于认定在该期间发生事故的，免责条款成立。
【规范指引】
《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
（九）按比例免赔的认定
【审查要点】
根据不同的商业三者险条款，可能会存在不计免赔、指定驾驶人、指定驾驶区间、超载免赔率等。如果存在上述特别约定，则免责成立。对于计算方式，应根据商业三者险合同的计算公式确认。
【规范指引】
《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
（十）超医保用药的认定
【审查要点】
由保险公司负责举证，如保险公司不能证明医保范围内有对应药品的则属无效抗辩。实践中对医保条款从条款合理性、是否明确说明“临床诊疗指南”“国家基本医疗保险同类费用标准”两个方面考虑是否适用该条款。
【规范指引】
《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
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（十一）其他保险已理赔的认定
【审查要点】
主要应当区分其他保险是否取得追偿权，因人身保险具有专属性，故已理赔被侵权人医疗费的，商业三者险仍应予赔偿。
【规范指引】
《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
（十二）单方委托评估鉴定的认定
【审查要点】
单方委托形成的鉴定及评估意见属于一方举证内容，由法院结合双方证据综合确定是否采信。若确实存在疑点，法院可重新委托司法鉴定。
对于车辆修理费，有资质的第三方鉴定机构出具定损鉴定意见书，且车辆已实际维修，应予赔偿。
【规范指引】
《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。