糖尿病合并慢性肾脏病患者的降糖药物选择

慢性肾脏病（CKD）

是糖尿病最重要的合并症之一，是由于血糖长期过高造成肾脏血流动力学改变及代谢异常，进而导致肾脏损害。临床上通常根据肾小球滤过率（eGFR）对慢性肾脏病患者的肾功能进行分期，以此来判断CKD的严重程度。

慢性肾脏病分期

分期	肾脏损害程度	eGFR [ml·min-1·（1.73m2）-1]
1期（G1）	肾脏损害伴eGFR正常a	≧90
2期（G2）	肾脏损害伴eGFR轻度下降a	60~89
3a期（G3a）	eGFR轻中度下降	45~59
3b期（G3b）	eGFR中重度下降	30~44
4期（G4）	eGFR重度下降	15~29
5期（G5）	肾衰竭	＜15或透析

降糖药物种类繁多，每种药物的药代动力学差异显著，在合并CKD的情况下，经肾脏代谢药物的清除能力会有所下降，这使得降糖药物的选择及剂量调整尤为重要，若使用不当可增加患者发生低血糖以及其他不良反应的发生风险。

选药原则：中国2型糖尿病合并CKD患者宜根据肾功情况个体化选择降糖药物。

肾功能分期	药物选择
轻—中度肾功能不全 （CKD1—3a期）	尽量选择肾排较少的药物，优先选择具有肾功能保护的药物
重度肾功能不全 （CKD3b—5期）	宜采用胰岛素治疗。若患者拒绝胰岛素，需选择尽可能不经肾脏排泄的口服降糖药。

01 胰岛素类

根据《关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议》，CKD随着严重程度的增加有导致胰岛素降解延缓的可能。在治疗过程中，密切关注患者肾功能变化，胰岛素治疗方案高度个体化，胰岛素类似物更适用于需要灵活调整胰岛素注射时间和剂量的患者。为避免低血糖发生， 开始应减少剂量，若治疗效果不理想可逐渐增加剂量。

02

双胍类

二甲双胍以原型经肾脏排泄，CKD患者在服用药物后可使二甲双胍与乳酸在体内蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的风险。因此在国内的指南中当eGFR在3a期（45—60 [ml·min-1·（1.73m2）-1]）时，二甲双胍起始剂量500mg或者850mg，1次/qd，最大剂量1000mg/qd；当3b-5期（＜45[ml·min-1·（1.73m2）-1]）时，应停用二甲双胍。2018年ADA指南中：二甲双胍用于eGFR＞45[ml·min-1·（1.73m2）-1]的患者无需调整剂量，eGFR在30—45[ml·min-1·（1.73m2）-1]需评估风险与收益，禁用于eGFR＜30[ml·min-1·（1.73m2）-1]的患者。

03

磺脲类

这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖，故应避免使用。不过格列喹酮例外，其代谢产物仅5%经肾排泄，故轻、中度肾功能不全时仍可应用，严重肾功能不全时则应改用胰岛素为宜。

04

格列奈类

瑞格列奈：肾功能不全患者无需调整起始剂量。严重肾功能损伤或肾功能不全需进行血液透析的2型糖尿病患者在增加瑞格列奈服用剂量时应谨慎。

那格列奈：肾损害患者无需调整剂量，在中度至严重肾功能不全的糖尿病患者和需透析的患者，其生物利用度和半衰期与健康人相比，其差别未达到有临床意义的程度。

05 α-糖苷酶抑制剂类

虽然此类药物口服后仅少量被吸收，但对于慢性肾功能衰竭患者，服用阿卡波糖可能在体内造成蓄积，从而造成肝脏损害等不良反应；相比之下，伏格列波糖几乎不被吸收和代谢，但为防止潜在损害，共识建议伏格列波糖在CKD4~5期患者中应慎用；米格列醇对于eGFR＜25[ml·min-1·（1.73m2）-1]的患者的用药安全性尚未确立。

06 噻唑烷二酮类

此类药物用于肾功能不全时其药代动力学并无改变，但可能增加心衰发生风险，因此应尽量避免在合并心衰的2型糖尿病患者中应用。

07 二肽基肽酶－4抑制剂类

沙格列汀在重度肾功能不全用药经验有限，用于此类患者应谨慎，且此药可能增加心衰发生风险，因此应尽量避免在合并心衰的2型糖尿病患者中应用。阿格列汀慎用于中、重度肾功不全者。

08

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂类

SGLT-2抑制剂能延缓肾衰发生或CKD死亡，且这种作用与血糖无关，但其药理作用依赖一定水平的肾小球滤过率（eGFR）。治疗过程中每年至少监测1 次监测肾功能，功能逐渐下降并趋向与中度肾功能不全时，需要每年监测2～4 次肾功能，以便调整剂量。

09

胰高血糖素样肽-1类

有文献报道GLP-1 类似物主要通过降低尿蛋白、利尿、抗氧 化应激、抗炎以及抗凋亡作用等对糖尿病并发肾病患者进行保护作用。

参考文献：

1、中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2019年更新版).中华内分泌代谢杂志. 2019,35(6): 447-454.

2、杨文英,陈璐璐,谌贻璞,等. 关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议 . 中国糖尿病杂志. 2017,25(10): 865-868.

3、纪立农,郭立新,郭晓蕙,等. 钠—葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂临床合理应用中国专家建议. 中国糖尿病杂志.2016,24(10): 865-870.

4、纪立农,邹大进,洪天配,等. GLP-1受体激动剂临床应用专家指导意见. 中国糖尿病杂志. 2018, 26(5)：353-361.

5、荣美香,刘云峰,章毅,等. GLP-1对糖尿病肾病保护作用的研究进展. 中国现代医学杂志. 2016, 18(10): 95-97.

6、American Diabetes Association. Standards of medical care in dia‐ betes 2018. Diabetes Care,2018,41: S1‐S159.

7、药品说明书