学术探讨 |中医治疗黄褐斑理论追溯及验案分析

黄褐斑属于中医“黧黑斑”“黑皯”“面尘”等范畴，临床表现为面部皮肤呈对称性改变，两颊、鼻部、额部出现黄褐色斑片，中青年女性易发。本文通过分析古今医家对黄褐斑的病机理解、诊疗治法，以期提供黄褐斑诊治的思路方向，并附验案1则。

发病机制

中医认为“皮肤乃五脏之境”，该病虽表现在皮肤，却与肝、脾、肾三脏功能失司及气血瘀滞密切相关[1]，这是发病的内因；外因与风邪侵袭、气血郁滞于面有关。现代医学研究发现，黄褐斑的发病机制可能与日光照射、性激素水平及其受体分布异常、甲状腺功能异常、遗传易感性、血管异常、营养素含量异常及精神心理因素等有关[2]。

黄褐斑的古代研究

《素问·至真要大论》称黄褐斑为“面尘”，“燥淫所胜……民病……嗌干面尘，身无膏泽”。《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉……是动则病；腰痛不可俯仰，丈夫疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色。是主肝所生病者。”认为妇人“面尘”与肝密切相关。肝失条达，气机郁结，血行不畅，可导致颜面气血失和。《医宗金鉴》载：“由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上。”提出黄褐斑的发病与情绪相关。《普济方·妇人诸疾门》云：“面黯，此由凝血在脏。”说明该病虽发于面部，但其成因与脏腑有关，肝气久郁不解，致血行瘀阻，肌肤失养。《诸病源候论》载：“五脏六腑，十二经血，皆上于面，夫血之行，俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯。”面部皮肤色素异常为体内脏腑功能失调所致。

《外科证治全书·面部证治》载：（面尘）“面色如尘垢，日久煤黑，形枯不泽。或起大小黑斑，与面肤相平。由忧思抑郁、血弱不化，外用玉容散，每日早晚蘸以洗面。内宜疏胆兼清肺，加味归脾汤送六味地黄汤主之。”可见，黄褐斑的治疗既要重视脏腑气血阴阳的调理，也要通过外治法改善外在症状。

黄褐斑的现代医家分析

现代医家在历代医家研究的基础上，从不同的侧重点切入，根据长期的临床实践形成其独特的辨证体系，并针对病因病机和辨证分型,在经方的基础上加减用药,衍生了许多有效的经验方和自拟方。杨柳教授应用中药色象理论治疗黄褐斑，将黄褐斑与五脏五色、五行相生相克相联系，以“五色主病”学说为主导，通过辨斑色辅助辨证，联合寒热虚实，提出治疗黄褐斑时在辨证论治的基础上，优先使用白色药物，如遇只有黄褐斑主诉没有其他不适时，可直接应用白色药物[3]。也有学者提出，络病理论为黄褐斑的研究提供了新的思路，认为皮肤病的发病主因是邪在皮肤脉络，络脉为机体小的脉络，在脏腑及大的经络间较为丰富，而肌肤是经络运行的最末端，受全身气血影响较大，易寒易热，易虚易实，易瘀易滞[4]。王琦教授基于“有斑必有瘀，无瘀不成斑”理论，认为黄褐斑的发病与体质有关，该病患者多为血瘀质，治疗时应注重调理血瘀体质，同时兼顾诱因，治以活血化瘀、行气消瘀，从而标本兼治[5]。王倩等[6]应用调肝健脾祛斑方（基本方由柴胡、当归、白芍、川芎、生地黄、郁金、丹参、茯苓、白术、僵蚕组成）治疗肝郁脾虚型黄褐斑，以行气解郁，使血气通、斑消散。倪光夏提出[7]，三焦通调失司、气血瘀滞为黄褐斑的基本病机，临床应用通调三焦针刺法调节气机、平衡阴阳，配合局部围刺疏通气血，达到祛瘀消斑的功效。张峻岭治疗黄褐斑强调内服、外治结合，内服以疏肝理气活血、补益气血为法，常用疏肝活血颗粒和川黄口服液；外治常用维生素E软膏和优白素[8]。

典型病案

患者，女，37岁，2017年4月11日以“面部色斑4年余”为主诉就诊。患者4年前流产后出现夏季心烦失眠，春、秋、冬季症状好转。刻下症：夜间心烦，白天症状基本消失，平素脾气大，面部可见淡褐色斑，纳可，二便调，月经延期，黄带，有异味，腰酸腿软，乳房胀痛，平素头晕，舌略红、边有齿痕，苔薄黄，脉弦细，双尺脉沉。血压：90/60mmHg。西医诊断：黄褐斑。中医诊断：黄褐斑（肝郁气滞证）。治以疏肝解郁，调理气血。处方：柴胡10g，麸炒枳壳10g，赤芍10g，炙甘草10g，桃仁10g，红花6g，当归10g，川芎10g，生地黄10g，川牛膝10g，桔梗10g，黄柏10g，薏苡仁30g，杜仲15g，龙骨20g（先煎），牡蛎20g（先煎），炒酸枣仁15g，五味子10g，丹参10g。6剂，水煎服，每日1剂。

4月18日二诊：患者面部色斑未见明显改善，服用上方后病情略好转，仍时有心烦，黄带较多，脾气大，舌红，苔黄腻，脉沉细，双尺脉沉甚。处方：龙胆6g，栀子10g，黄芩片10g，柴胡10g，炒车前子10g，苍术10g，黄柏10g，薏苡仁30g，海螵蛸20g，芡实10g，龙骨20g（先煎），牡蛎20g（先煎），郁金10g，合欢皮10g，首乌藤15g，远志10g，五味子6g，炒酸枣仁10g。6剂，水煎服，每日1剂。

4月25日三诊：仍有五心烦热，面部仍有黄褐斑，舌淡红，苔薄黄，边有瘀血、齿痕，脉沉细。处方：知母10g，黄柏10g，生地黄15g，山萸肉10g，山药10g，牡丹皮10g，栀子10g，柴胡10g，郁金10g，白芍10g，合欢皮15g，茯苓10g，丹参10g，磁石30g（先煎），香附10g。6剂，水煎服，每日1剂。

5月2日四诊：五心烦热略减轻，自觉面部黄褐斑变淡，乳房胀痛减轻，黄带，有异味，睡眠差，舌淡，苔薄白，脉细。处方：柴胡10g，赤芍10g，麸炒枳壳10g，炙甘草10g，醋香附10g，青皮10g，僵蚕10g，夏枯草10g，合欢皮10g，桃仁10g，红花10g，黄芪30g，当归10g，丹参10g，黄柏10g，海螵蛸20g，莲子10g，芡实10g，土茯苓30g。6剂，水煎服，每日1剂。

5月14日五诊：患者面部黄褐斑变淡、范围减少，心烦好转，纳眠可，二便调，舌红苔黄，边有齿痕，脉沉细弦。处方：牡丹皮10g，栀子10g，柴胡10g，醋香附10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，茯苓15g，桃仁10g，红花6g，白芷10g，僵蚕10g，海螵蛸20g，苍术10g，黄柏10g，薏苡仁20g，赭石15g（先煎），芡实10g，土茯苓20g，藁本10g。12剂，水煎服，每日1剂。

按语：患者因不良生活事件刺激导致多思多虑，情志抑郁，致使肝气郁滞，肝失条达，气本无形，情志变化最易影响气机，故症状每因情志变化而加重；肝气不疏，脉络不和，故乳房胀痛；气郁化火，伤及肝阴，则见腰酸腿软，脉象弦细。患者夏季心烦易怒，使肝火上炎，夏季阳热助热，加之汗出，阴气过耗，故夏季临床症状加重，春、秋、冬季症状好转；肝气犯脾，脾失健运，易生湿生痰，则见舌边有齿痕；热蕴肝经，湿热下注则见黄带；苔黄脉弦为肝郁之象。治疗当以疏肝解郁、调理气血为主。

方中柴胡辛微寒，归肝胆经，调畅肝气，疏通郁结；桔梗、枳壳理气行滞，疏肝理脾；桃仁、红花祛瘀行滞；生地黄清热凉血，滋阴养血；牛膝入血分，性善下行，祛瘀通脉；龙骨、牡蛎滋阴潜阳；炒酸枣仁、五味子宁心安神。二诊时，患者诉黄带多，脾气大，用龙胆、栀子清肝火、利肝经湿热，郁金、合欢皮行气解郁、清心凉血。三诊时，患者肝经湿热清解，舌脉均为脾虚、血瘀征象，调方滋补脾肾之阴，兼清泄三焦湿热，配香附、柴胡、郁金行气活血化瘀。四诊时，黄带又有反复，在理气疏肝、活血化瘀的基础上加黄柏、土茯苓、夏枯草清热利湿。五诊时，患者诸症减轻，栀子清肝凉血、泄热除烦，当归、白芍养血柔肝，柴胡、香附疏肝解郁，苍术、茯苓、薏苡仁、黄柏、芡实健脾清热利湿，桃仁、红花、川芎活血化瘀。整个治疗过程以疏肝理气、行气活血为总则，洞察病因，审证求因，根据病情变化加减化裁，以求疏清兼能，气血并调，辨证准确，故收效显著。

参考文献 

[1]林芳峰,付肖岩.游曦闽教授辨治黄褐斑经验[J].福建中医药,2019,50(2):63-64.

[2]林敏,路永红,伍瑶.黄褐斑病因及发病机制的研究进展[J].皮肤性病诊疗学杂志,2019,26(6):390-392.

[3]杨波涛,杨柳.杨柳运用中药色象理论治疗黄褐斑经验举隅[J].中华中医药杂志,2019,34(1):171-172.

[4]冯蕙裳,蔡玲玲,杨柳，等.浅析黄褐斑的辨证分型治疗[J].环球中医药,2015,8(7):830-832.

[5]俞若熙,张惠敏,郑燕飞,等.浅谈王琦治疗黄褐斑经验与思路[J].中国医学文摘(皮肤科学),2015,32(5):536.

[6]王倩,蔡念宁,周涛,等.调肝健脾祛斑方治疗肝郁脾虚型黄褐斑42例[J].环球中医药,2018,11(7):1148-1151.

[7]刘欢欢,倪光夏.通调三焦针刺法配合围刺治疗女性黄褐斑的临床研究[J].针灸临床杂志,2018,34(6):8-11.

[8]陈文静,张峻岭,高璐禄,等.张峻岭治疗黄褐斑经验[J].湖南中医杂志,2017,33(11):40.