面部烧伤患者两种鼻胃管固定方法的效果比较
杨柳，王史辉，曾凤
浙江台州医院烧伤科
烧伤患者的高代谢反应使营养支持成为其重要的治疗措施。伴有面部烧伤的患者，因面部肿胀、进食困难，常需要肠内营养（EN）支持疗法【1】，留置胃管是给予EN治疗的主要途径之一，故有效的导管固定非常重要【2】。面部烧伤患者无法用传统的胶布固定鼻胃管，为此，我们搜索2000年至今收录在万方数据库的文献。面部烧伤患者鼻胃管固定方法主要有棉系带、双孔鼻氧管、乳胶管等固定法。但这些固定方法均会不同程度地存在烧伤创面再损伤、导管移位、脱管和舒适度改变等方面的问题。2015年9月，我科自行设计使用乳胶管联合3M胶布进行鼻胃管固定，取得较好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择我科2015年9月至2016年4月收治的成年面部烧伤患者60例，于伤后4～48h内留置鼻胃管。采用数字表随机对照法，将其分为对照组和观察组，每组各30例。纳入标准：面部烧伤（3%浅Ⅱ°～深Ⅱ°）或伴头皮烧伤（1%～3%浅Ⅱ°～深Ⅱ°）需留置鼻胃管行EN的中-重度及特重度烧伤患者。剔除标准：①智力障碍者；②阿尔茨海默病的患者；③精神疾病（如精神分裂症、严重抑郁症等）者；④谵妄综合征者；⑤创伤后应激障碍（PTSD）患者；⑥烧伤感染引起的精神症状（幻听、幻视、定向力障碍、谵妄）等患者【3】。两组患者的年龄、性别、烧伤程度（参照外科学第七版教科书烧伤严重性分度）、鼻胃管留置时间等均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 人员培训：由研究者对科内全体护士进行相关培训，内容包括物资准备规范、鼻胃管固定方法和操作流程。判断标准：中度烧伤为Ⅱ°烧伤面积11%～30%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%。重度烧伤为烧伤总面积31%～50%，或Ⅲ°烧伤面积11%～20%，或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽达不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤为烧伤总面积＞50%，或Ⅲ°烧伤20%以上，或存在较重的吸入性损伤和复合伤等。
1.2.2 用物准备：科内统一配备鼻胃管留置准备箱，箱外标有操作所需物资和数量。对照组患者根据头围大小选择一条长约50cm已消毒的医用乳胶管。在乳胶管的中点位置剪成“U”形缺口，大小稍大于鼻胃管的横截面。再准备一条长约60～70cm的棉系带。观察组患者将50cm长度消毒后的乳胶管一分为二，将两段相向穿入一根长约60～70cm的棉系带中备用，再备宽1cm、长2.5cm和宽2cm、长5cm的3M胶布各一条。
1.2.3 鼻胃管固定方式：对照组操作步骤：①常规方法留置复乐凯鼻胃管，棉系带中间段在置入鼻胃管标记处打一死结。②将鼻胃管置入乳胶管“U”形缺口内，用导丝将棉系带两端以“U”形缺口为始点分别从乳胶管两端孔引出。③穿有棉系带的乳胶管从耳上方绕过至枕后，再将棉系带打结固定，松紧适宜【4】。④标识。观察组操作步骤：①取宽1cm的3M胶布在鼻胃管预定长度处绕圈标记固定，常规方式留置鼻胃管至预定长度（图1）。②将棉系带中间段以双套结方式套入鼻胃管，沿3M胶布外侧缘固定（图2）。③穿有棉系带的乳胶管从耳上方绕过至枕后，再将棉系带打结固定（图3）。④取宽2cm的3M胶布将鼻胃管外露部分顺沿乳胶管固定于同侧颊部处的乳胶管上（图4）。⑤标识：记录有名称、日期、深度，并签名。标识粘贴于距耳垂15～20cm的鼻胃管处（图5）。
图1、3M胶布绕圈标记固定
图2、双套结方式套入鼻胃管，沿3M胶布外侧缘固定
图3、耳上方绕过至枕后，打结固定
图4、3M胶布捆绑同侧颊部处的乳胶管鼻胃管
图5、标识
1.2.4 评价指标：比较两组患者鼻胃管移位和脱管情况、舒适度和固定时间等。以观察鼻胃管记录刻度为标准判断是否移位脱管。鼻胃管脱出﹤3cm为鼻胃管移位，脱出3～5cm为鼻胃管脱出【5】。
1.3 统计学方法：数据采用SPSS11.5软件进行统计分析，计数资料采用χ²检验，等级资料采用曼-惠特尼U检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 鼻胃管移位脱管：对照组患者鼻胃管移位23例，脱管2例。而观察组患者鼻胃管移位3例，无一例脱管，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。
2.2 导管固定舒适度：对照组患者在鼻胃管固定操作过程中有恶心感16例，观察组只有2例。观察组无不适感的患者明显多于对照组（28比14），两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.01）。
2.3 固定导管时间：对照组患者置管前用物准备时间明显短于观察组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.01）。观察组固定鼻胃管的时间明显短于对照组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.01），见表1。
表1、两组患者用物准备时间和固定鼻胃管时间比较（秒）
与对照组比，*P＜0.01
3 讨论
3.1 降低护理并发症，提高满意度：本研究两组60例患者采用乳胶管作为主要固定材料，均未造成烧伤创面再损伤的不良后果。因乳胶管与皮肤接触面大，具有压强小、柔软、有弹性、光滑摩擦力小等优点，有效降低了单独使用棉系带固定带来切割伤的隐患。鼻氧管较乳胶管材质硬，与皮肤接触面较小，上下滑动幅度小，容易在固定的局部造成再损伤。且因乳胶管消毒取材方便、制作快捷、操作省时，在烧伤患者鼻胃管固定中取得较好的效果。
3M胶布防水透气性佳、弹性好、粘度强、易撕脱等特性，使其具有固定良好、更换方便等优点。观察组患者3M胶布固定于鼻胃管刻度处，有效地避免了牵拉时鼻胃管从细带中滑脱。胶布固定完好，即鼻胃管固定在位。同时捆绑位于脸颊处乳胶管与鼻胃管上的3M胶布，虽未直接固定于皮肤（因面部烧伤皮肤破损，难以固定），却起到较好缓冲重力的作用。避免因翻身、牵拉等重力作用，将鼻胃管直接拉离所需刻度，从而降低移位、脱管等并发症的发生。单从固定材料所需费用来看，观察组1.30元/例略多于对照组1.05元/例。值得注意的是，对照组中有6例发生鼻胃管脱管，鼻胃管成本为140元/根，重置鼻胃管耗时达720.25±480.35秒/例。额外增加了患者的痛苦、经济成本和护理人员的工作量。
观察组和对照组中各有1例存在耳廓受压隐患，均因进入烧伤回吸收期后，头部肿胀消退过程中，系带松紧未及时调整，乳胶管体积相对较大，未能夹紧于耳缘上方而下滑，侧卧时压迫耳廓所致。另外，观察组患者中有3例鼻胃管移位，2例是因头部肿胀消退过程中，棉细带松紧未及时调整所致；1例是由于患者将固定带从耳缘上方取下，导致固定带变松所致。针对以上隐患事件，科内规定水肿消退期间，护理人员加强观察、宣教、记录等，及时调整系带后未出现类似事件。
3.2 减少不良刺激，提高舒适度：对照组因置管后需床边导丝穿引棉细带，造成鼻胃管较大幅度晃动，易引起患者恶心呕吐等不适及鼻咽喉部黏膜处损伤。另外，一根式乳胶管固定法在鼻孔外形成较大占位，易造成呼吸不畅的感觉，也不利于氧气管的放置。在日常翻身、扣背、鼓励咳嗽等护理工作中，观察组捆绑位于脸颊处乳胶管与鼻胃管上的3M胶布，起到较好的固定作用，避免鼻胃管晃动，降低了患者留置鼻胃管期间的不适感和间歇性的不良刺激。
3.3 合理有效的安排时间，提高工作效率：观察组置管前用物准备时间略长于对照组，但用物准备均由我科低年资护士和护理员利用工作期间的闲置时间提前准备。观察组置管后固定时间明显优于对照组。比较两组固定时操作步骤，可见观察组比对照组多步骤①和④，但步骤①和④仅用时3～5秒。相较步骤②，对照组比观察组时间延长150±26.12秒。因乳胶管中点“U”型缺口口径仅略大于鼻胃管横截面，空间小、穿引难度大、耗时久。加之需留置鼻胃管的烧伤患者相对护理操作项目较多，工作繁重，易加重护理人员烦躁心理。综合以上两项指标，观察组更加合理有效的安排时间，缩短危重症患者的救治时间，提高工作效率，使治疗工作井然有序。
参考文献
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原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(1):62-64.