经外周静脉置入中心静脉导管改良盲法穿刺置管技术
毛红梅，孙大力，谭月英
徐鹏远，普春丽
昆明医科大学第二附属医院
目的：探讨改良盲法穿刺技术在经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管中的效果和可行性。
方法：将我科需要PICC置管的70例患者随机分为经B超引导穿刺组和改良盲法穿刺组，每组各35例。记录两组患者一次穿刺成功率、一次置管成功率、穿刺点位置、上臂臂围、置管时间、静脉炎发生率、皮下淤血率等资料。
结果：改良盲法穿刺组在一次穿刺成功率、一次置管成功率、穿刺点位置、静脉炎发生率、皮下淤血率与经B超引导穿刺组差异无统计学意义（P﹥0.05）。改良盲法穿刺组置管时间明显短于经B超引导穿刺组（P＜0.001）。上臂臂围与改良盲法穿刺组一次成功率呈负相关（-0.475，P=0.004）。
结论：改良盲法穿刺技术在PICC置管成功率较高，且不增加并发症和置管时间。
通讯作者：徐鹏远（pyxu778@sina.com.cn）
通讯作者：普春丽（2869171419@qq.com）
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(3):171-173.
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置管，使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法，为患者提供一条安全、有效的化疗、静脉用药和高浓度营养物质的途径【1-2】。华盛顿医学中心护士在超声引导下采用改良塞丁格技术对患者进行PICC穿刺，使PICC的成功率从65%提高至91%【3】。但B超引导的穿刺受超声设备等因素的影响，特别是在基层医院难以普及。为了探讨更便捷的PICC穿刺技术，我们设计在非B超引导下改良盲穿技术，并观察该技术进行PICC穿刺置管的优势和可行性。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本研究采用随机对照设计，研究方案经我院伦理委员会审核通过。于2015年6月至2016年2月期间，纳入我院符合标准的拟行PICC置管患者70例，随机（随机数字法）分为改良盲法穿刺组和经B超引导穿刺组，每组各35例。纳入标准：患者年龄＞18周岁，有进行PICC置管指征，能与研究人员进行有效沟通，愿意参加本研究者。排除标准：严重的血液系统疾病，不愿参加本研究者。
1.2 穿刺方法
1.2.1 经B超引导穿刺组：患者取平卧位，上臂外展与躯干成90度。于肘上四横指以上利用B超定位选择贵要静脉，确定穿刺点标记，测量置管长度和上臂臂围。常规消毒、铺巾、物品准备。B超再次由标记点定位，根据患者血管深度选择20G或21G的B超引导套件选取合适导针器，固定探头根据血管影像进针，见回血缓缓滴出后送入导丝，退出穿刺针。将已备抽好的利多卡因沿穿刺点局部浸润麻醉，按压10～15s，持破皮刀片压于导丝上方平行破皮，置管鞘沿导丝方向送入血管，将扩张器与导丝缓慢平行退出，留置管鞘在静脉内，压紧管鞘前端血管，并用拇指堵住鞘管口，防止大量血液外流。经置管鞘置入PICC导管至预测长度，B超检测确认导管未进入颈内静脉，抽回血退导管内导丝，严禁边退边缠绕导丝，因缠绕可引起导丝旋转致导管内壁破损，剪管连接接头，最后抽回血，用脉冲法封管后固定。
1.2.2 改良盲法穿刺组：无B超设备和引导套件，增加消毒止血带1根，其用物与对照组相同。本组取两根止血带分别在距穿刺点8～10cm两端捆扎，血管充分充盈后在肘上2～4横指选择穿刺点标记。患者的体位和消毒铺巾操作均同对照组。穿刺时选用赛丁格套件内绿头针21G（8号）而不是盲穿所采用的14～16G（16号）的粗针头，针的选择与B超引导使用的针相同。用左手食指尖探及血管，右手持针缓缓刺入，有突破感时停顿3s，观察有无血液滴出，见到回血后置入导丝，其余过程与对照组相同。拍摄胸部X线正位片，以判断PICC尖端的位置。尖端位于上腔静脉中下1/3处，靠近与右心房的交界处，即第三肋前下缘为PICC位置正常。
1.3 观察内容：记录两组患者穿刺点的位置选择、上臂臂围对穿刺的影响、一次穿刺成功率和一次置管成功率等。观察患者术后并发症，静脉炎发生率和置管过程中疼痛反应等，采用数字评定量表（NRS）【4】。
1.4 统计学方法：采用SPSS22.0进行统计学分析。计量资料经单样本K-S拟合优度检验确定正态性，正态分布数据由x±s表示。非正态分布变量则用中位数（四分位距：IQR）表示。采用独立样本t检验分析正态分布数值变量，非正态分布变量的数值用威尔科克森符号秩次检验。计数资料用%表示，用卡方检验或费希尔检验分析。上臂臂围与穿刺成功率相关性采用斯皮尔曼相关分析。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料：70例患者均顺利完成本研究，无中途退出和失访者。两组患者的性别、年龄、疾病类型、凝血功能等均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 两组患者的一般资料（n=35）
2.2 PICC置管操作和并发症：改良盲法穿刺组穿刺操作时间明显短于经B超引导穿刺组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.01）。两组患者的一次穿刺成功率、一次置管成功率、穿刺位点、上臂臂围、置管深度、置管后穿刺点出血或皮下淤血、静脉炎的发生率和术后疼痛评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。
2.3 上臂臂围与穿刺成功率的相关性：全部患者和改良盲法穿刺组上臂臂围与穿刺成功率呈负相关，差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表3。
表2 两组患者PICC置管操作情况和并发症（n=35）
与改良盲法穿刺组比，*P＜0.01
表3 两组患者上臂臂围与穿刺成功率的相关性分析
3 讨论
本研究在无超声引导情况下，改良盲法穿刺技术明显提高了一次穿刺成功率（91.4%）和一次置管成功率（91.4%），与超声引导下的PICC的一次穿刺成功率（97.0%）和一次置管成功率（97.0%）接近。较Robinson等【6】报道的盲穿法PICC的60%～75%的成功率明显提高。这与以下原因有关：（1）传统PICC盲穿法多选用肘部或肘下条件好的静脉【7】，或肉眼可见的肘正中静脉进行穿刺。而我们选用肘部以上2～4横指的贵要或肱静脉，缩短进入血管的路径长度，易固定，可减少患者肘弯曲引起导管打折。（2）多数研究未报道止血带应用方法【8】，或传统的单止血带阻断静脉方法【9】。而我们采用的是双止血带阻断静脉血管方法，使肘上贵要静脉和肱静脉充盈更为明显，可以触及。（3）传统PICC盲穿法多采用较粗的穿刺针（成人14～16G），而我们选用的赛丁格套件内绿头针21G（8号），与B超引导使用的针相同。选择细针不仅可提高穿刺成功率，避免粗针对血管直接损伤或形成血肿，而且还可减轻穿刺引起的疼痛。
改良盲法穿刺技术突出的特点是采用两根止血带让血管足够充盈，特别是对本组以胰腺炎和胆管癌患者为主的患者其血管条件欠佳，传统盲法穿刺难度较大，而改良盲法穿刺技术在一定程度上克服了上述困难。在本研究中，经B超引导穿刺组有1例患者穿刺失败，考虑为患者手臂皮下脂肪过少，使导针器过于倾斜导致穿刺针滑脱。改良盲法穿刺组有3例穿刺未成功，与患者上臂臂围较粗（均＞30cm），皮下脂肪厚度影响对血管触觉感有关。因此，我们对上臂臂围和一次穿刺成功率的相关性进行了分析，结果发现在改良盲法穿刺组中，上臂臂围与一次穿刺成功率呈负相关。
本研究结果发现，改良盲法穿刺与超声引导下PICC相比，穿刺后出血和静脉炎的发生率等并发症无明显区别。除特殊患者外，改良盲法穿刺技术实现不借助B超也可完成肘上外周深静脉置管。穿刺针的选择和B超引导使用针完全相同，这些措施的改良都不同程度地提高了穿刺成功后置管率，同时避免了静脉损伤，降低了并发症的发生率。改良盲法穿刺组中出现2例出血，考虑患者为肝功能不全，使肝合成凝血因子和清除活化凝血因子的能力均降低有关【10】。1例患者出现穿刺点不断渗液，为该患者严重低蛋白血症诱发水肿渗液，因此，对严重低蛋白血症或梗阻性黄疸、肝功能异常的患者，留置PICC穿刺时更应警惕发生并发症。
参考文献
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