乳清蛋白粉对颌面部骨折内固定术后患者营养状况和临床结局的影响

王大维，于春艳，薛苏娟

李晓红，张雪莉，王浩，雷敏

河北医科大学第三医院

河北石家庄市第三医院

　　目的：探讨乳清蛋白粉对颌面部骨折内固定术后患者营养状况和临床结局的影响。

　　方法：选取颌面部骨折内固定术后患者65例，分为试验组（n=32）和对照组（n=33）。两组患者均经鼻胃管行营养支持，营养配餐按照热量30kcal/kg/d、蛋白质1.6g/kg/d给予。肠内营养（EN）配方选择普通匀浆膳，不足部分蛋白质以蛋白粉补充。试验组患者给予乳清蛋白粉，对照组给予大豆复合蛋白粉。分别于手术后第1和第10天清晨空腹抽取外周静脉血，测定血红蛋白（Hb）、血清转铁蛋白（TF）、前清蛋白（PA）、清蛋白（ALB），体液免疫指标（IgA、IgG、IgM）；监测人体成分分析（骨骼肌、蛋白质、体脂肪和无机盐）；记录术后感染发生率。

　　结果：术后第10天，试验组与对照组比较，TF、Hb、IgA和骨骼肌，差异均有显著性统计学意义（P＜0.05）。试验组患者术后第10天，TF、PA、Hb、IgA、IgM和骨骼肌水平均高于术后第1天，且差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。对照组术后第10天PA高于第1天，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。

　　结论：乳清蛋白粉强化的EN可明显改善颌面部骨折内固定术后患者的营养状况。

　　营养不良在住院患者中发生率高达50%以上【1】。口腔颌面部常受外伤打击，造成颌面部骨折，出现肿胀、瘀血、咬合紊乱、咀嚼功能丧失等症状【2-3】。由于颌面部骨折患者经口进食障碍，营养摄入不足，能量消耗过度，机体多处于负氮平衡状态，出现营养不良，免疫功能低下等并发症，而蛋白质是组织愈合、创面生长修复所必需的物质，因此，促进创伤愈合需要足够、高质量的蛋白质【4】。本研究采用随机对照的方法，选取符合标准的颌面部骨折患者进行前瞻性研究，通过比较两组患者血清蛋白质、体液免疫、人体成分、感染并发症等指标，探讨乳清蛋白粉对颌面部骨折患者的影响，为临床营养支持提供依据。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料：选择2012年10月至2014年10月在河北医科大学第三医院口腔颌面外科因颌面部骨折住院手术的患者65例，其中下颌骨32例，上颌骨7例，上颌骨伴下颌骨26例。按照数字表法随机分为两组，其中试验组32例，男21例，女11例，平均年龄为（45±6.8）岁。对照组33例，男19例，女14例，平均年龄为（49±8.5）岁。入选标准：①患者颌面部骨折前各器官功能无异常；②患者颌面部骨折前饮食无异常，未服用蛋白质粉和免疫营养制剂；③患者住院时间均≥14d。④简明损伤评分法（AIS-90）【5】评分为12～16分者。⑤患者配合治疗，并签署知情同意书。剔除标准：有消化系统疾病、糖尿病、结核、恶性肿瘤的患者。

　　1.2　营养支持方法：两组患者均经鼻胃管和口胃管行营养支持，营养配餐按照热量30kcal/kg/d、蛋白质1.6g/kg/d给予。EN配方选择匀浆膳（广州市绿趣营养品有限公司产品），每100g含蛋白质16g、脂肪12g、糖类57g、膳食纤维4.4g、各种维生素和矿物质，蛋白质不足部分给予蛋白粉补充；试验组患者给予乳清蛋白粉（广州市绿趣营养品有限公司产品），每18g含蛋白质13g、乳铁蛋白2.88mg、免疫球蛋白90mg、乳矿物质675mg、乳钙72mg、脂肪1.18g、糖类0.98g、部分维生素和矿物质；对照组给予大豆复合蛋白粉（广州市绿趣营养品有限公司产品），成分为乳清蛋白、大豆蛋白和麦芽糊精，其中蛋白质占80%。两组患者营养支持时间均从术后第1天开始，持续10d。

　　1.3　观察指标：患者分别于术后第1和第10天清晨，空腹抽取外周静脉血，测定血清前清蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）、血红蛋白（Hb）、清蛋白（ALB）、体液免疫指标（IgA、IgG、IgM）等。采用韩国Inbody220型人体成分分析仪测量分析骨骼肌、蛋白质、无机盐和体脂肪的含量。记录感染并发症，诊断标准均参考美国疾病控制与预防中心（CDC）发布的疾病诊断标准【6】，主要包括伤口感染、肺部感染、体温下降后又升高至38.5℃，并伴有白细胞计数升高等。

　　1.4　统计学方法：采用SPSS18.0软件对数据进行统计学分析。计量资料用x±s表示，组间比较采用方差分析，计数资料比较采用卡方检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　患者可比性分析：对各组患者的一般情况进行比较，主要有性别、年龄、BMI和创伤评分等，两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

　　2.2　血清蛋白质检测：两组患者术后第1天血清蛋白质指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后第10天，两组患者血清PA、TF、Hb、ALB均有不同程度升高。试验组患者血清TF和Hb均明显升高，与对照组比差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。试验组患者术后第10天血清TF、PA、Hb高于第1天，且差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。对照组患者术后第10天血清PA高于第1天，且差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.3　免疫指标测定：两组患者术后第1天各体液免疫指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后第10天，两组患者IgG、IgA、IgM均有不同程度升高，试验组患者IgA明显升高，与对照组比差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。试验组患者术后第10天的IgA、IgM高于第1天，差异均有显著性统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.4　人体成分分析：两组患者术后第1天人体成分分析指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后第10天，两组患者骨骼肌、蛋白质和无机盐均有不同程度升高，试验组患者骨骼肌明显升高，与对照组比差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。试验组患者术后第10天骨骼肌高于第1天，且差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　2.5　感染并发症：对照组患者有1例发生感染，试验组无一例患者发生感染并发症，两组间比较无显著性差异（P=0.174）。

　　3　讨论

　　颌面部骨折后，机体处于高度应激状态，蛋白质分解代谢较正常机体增加约40%～50%【7】。肌肉组织加速分解，尤其是骨骼肌降解率增加约68%～113%【8-10】，加之患者经口进食困难，很容易出现低蛋白血症。蛋白质-热量营养不良对疾病转归的负面影响已被许多研究者所证实【11】。因此，尽早给予颌面部骨折术后患者合理的营养支持尤为重要。

　　乳清蛋白是牛奶乳清中提取的一类蛋白质，主要含乳球蛋白（48%）、乳清蛋白（19%）、蛋白胨（20%）、清蛋白（5%）和免疫球蛋白（8%），还有少量的乳铁蛋白、乳过氧化物酶、多种生长因子和生物活性肽等【12-13】。它是一种高生物价蛋白质，必需氨基酸种类齐全、数量充足，且比例适当，在各种蛋白质中，乳清蛋白的营养价值最高。当氨基酸达到足够供给量，能改善患者的负氮平衡，维持血清ALB和免疫球蛋白等含氮物质的水平，阻止患者营养状态进一步恶化，甚至可以促进机体蛋白质合成，抑制骨骼肌蛋白质降解【8】。还有研究表明，在足够钙质摄入的前提下，应用乳清蛋白较普通蛋白可更好地保持骨的性能【14】。术后早期应用乳清蛋白有助于女性髋部骨折的康复【15-16】。因此，我们观察了在相同数量蛋白质摄入的情况下，乳清蛋白粉和大豆复合蛋白粉对颌面部骨折术后患者的影响，结果表明两组患者血清PA水平均明显改善，证实该研究给予的热量和蛋白质较为适宜，这两种来源的蛋白质粉均可改善患者的蛋白质指标。本研究结果显示，两组患者术后第10天蛋白质和免疫指标均有升高，试验组患者的TF、PA、Hb、IgA、IgM和骨骼肌的升高较对照组更为显著，表明强化乳清蛋白的EN较强化复合蛋白粉的EN可更明显地改善颌面部骨折内固定术后患者的营养状况，提高患者的免疫功能。但本研究的病例数较少，观察时间较短。今后需进一步增加病例数，延长随访时间，以判断乳清蛋白对患者的长期影响。

参考文献

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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(4):209-211,215.

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