经方原方剂量应用临床体会

中医书友会第770期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/李宇铭

编辑/瓦力

⊙一校/榛子，二校/桃胡琪、麦子

I导读：生麻黄90克！石膏250克！生地黄250克！这样的剂量频频出现在李宇铭去菲律宾义诊开出的方子里。没有《中国药典》的限制，也没有医患纠纷。这胆子、这运气，简直没天理了。好奇之余不妨读读此文。而且在文章第四部分中，笔者提出了一系列大胆的理论，很多与院校教育规范或国内中医的医疗习惯相悖。这可能与其特殊的行医经历有关，他在医患互信、缺医少药的贫困地区，的确完成了很多中国内陆中医不可能完成的任务。由于种种原因，我们虽不能完全照搬，但不一样的观点，会让大家对临床经典的认识多一个角度。

此外，您如果对经方剂量、煎服法等文中涉及的问题有不同观点或更深的认识，期盼投稿，邮箱：[e-mail] （如果您还不知道菲律宾的经方奇遇，请在微信里回复“菲律宾”）

经方原方剂量应用临床体会

经方是中医方剂中的经典药方，具有“药少精练、功专力宏”之美誉，《伤寒论》与《金匮要略》中所载的方剂至今仍为医家所推崇。现代使用经方的医案报道及研究甚多，如《经方实验录》一类的经方验案医著至今亦不断出版。但是，大部分医家运用经方均是“灵活加减”，甚少严格按照原方的剂量与比例处方。为了证明“古方能为今用”，笔者近年在临床上作了一些尝试，坚持使用经方原方及原方剂量治病，以期体验经方的本来效果。

1　经方原方与剂量的争议

1.1　关于“原方”

笔者在《经方的理论特点》一文中曾指出：“经方在加减一药甚至相同药物但不同剂量时，就会成为新方……假若临床中一定要称之为经方而与时方作区别，必须要严格按照原方的要求，严格遵从药物组成以及剂量比例。”但实际上，现代临床中很少有中医单纯使用经方原方药物组成，更少有使用原方剂量处方，可是仍自称是使用了经方。且有医者认为“古方不能今用”，强调使用经方必须按病情灵活加减。

因此，本研究所收载的病例，主要以符合原方药物组成并谨遵原书的加减法而处方为目标，以临床运用获效为收录条件，未愈或误治病案亦收录以作为参考对照。

1.2　关于“原方剂量”

近代对于经方药物剂量的衡重折算，已渐有共识，剂量折算应当偏大。代表者如柯雪帆根据文物考古，认为汉代一两当为15.625g；近期研究如范吉平等考证，认为经方一两折合今制约13.8g；而笔者在《经方药量衡重折算刍议》一文中指出，经方药量折算，一两当在今之14～16g的较大剂量范围。这些考证认识，与过去“古之一两，今之一钱（3g）”的说法大相径庭，现在临床实践中亦甚少有医家运用这一较大剂量，形成了理论与实践的鸿沟。

经方的衡重折算，现在普遍认为是较大的重量。例如桂枝三两，按上述一两折合13.8g抑或15.6g计算，则桂枝的量分别为41.4g或46.8g，两者之间只相差5.4g，这一剂量差距，在剂量偏大的情况下，对药物功效影响较低，在临床上可忽略不计。

因此，本研究采取一个简约的方法，以汉代一两约等于15g折算，以便于处方换算计量。另一方面，由于经方每一首方剂的煎服法各异，有“日X服”的不同次数，因此，经方除了药物的“折算量”外，还有“一次量”和“一天量”的不同剂量，本研究强调原方剂量，并讲究原方的煎服法及方后医嘱。

1.3　“原方剂量”并非等于“大量”

现代医家很少使用经方原方剂量的原因，是觉得一两折算15g的方法剂量甚重，实际上并非如此。由于经方一般分多次服用，较多为“日三服”，如桂枝汤中桂枝三两，按3次服计算，则桂枝的一次量为15g，现代不少中医临床处方也基本是这一剂量，不同点是经方的“一天”服用量较多。

另一方面，经方药味数很少，“平均在4.81±2.28；而相较（有学者研究的）现代北京、河南与上海等不同地区的3509个临床处方，药味数平均在15.52±4.16”，若从全方的总剂量来看，现代临床处方的剂量与古代不相上下。

2　经方原方的临床应用

2.1　病案来源与收录时地

本研究收载了笔者亲自诊治的250例经方病案，其中83例是笔者在香港以及中国内陆的亲友，其余167例则是笔者到菲律宾一处偏远农村义诊时的案例。患者的年龄与疾病谱比较宽泛，包括了2岁到86岁的男女患者，主要为内科和妇科疾病，亦有个别儿科、外科病症。

病案收录时间从2005年至2011年，亦是笔者逐渐熟练运用原方的时期。实际上这期间使用经方并不只250例，由于病案记录不全、复诊不完整等因素，使得一些病案难以收载统计。

2.2　药物来源与法规问题

药物来源方面，香港与中国内陆的患者均是开出处方后由患者自行到药店抓药；而在菲律宾的义诊患者，则为赠医施药，由笔者直接从中国购买药物，以确保药物质量。

由于经方原方剂量处方偏大，多远超《中国药典》之规定，难以在一般中医诊所开出处方，故本研究的病案均为免费诊治，医生与患者建立互信关系后，患者自愿接受治疗。每次处方时，均核对原书，以确保方药以及剂量准确。

2.3　疗效评价

由于当前应用原方剂量的医案报道甚少，且单纯研究一首经方不能体现对所有经方原方剂量应用的可行性，故本研究以广泛使用多首经方为目标，而不局限在某方某病，病案所涉及的病种以及所用经方很多，这是对经方原方剂量应用的研究初探，可作为日后进一步临床研究的基础。

在评定疗效时，本研究创制了两项特色评价方法：以“主诉治愈”与“主诉减半”的服药剂数作为疗效判断依据。以患者主诉的治愈或好转与否说明疗效，这是传统中医判断疗效的方法，类似于《灵枢·邪气脏腑病形》篇中“上工十全九、中工十全七、下工十全六”的疗效统计思想。

所谓的“主诉治愈”，是指患者自诉病情完全消失或显效，抑或使用该方取得了阶段性效果，仍有一些兼症未完全消失而改用其他方药或疗法。所谓的“主诉减半”，是指患者自诉病情减轻50%或以上，患者复诊时，笔者刻意询问主诉减轻的百分比程度，以患者自我感觉为准。

2.4　本研究的局限性

本研究并非严谨的科学研究，而属于个人临床体会总结。由于大部分病案是在义诊中获得，只能以短期疗效为收录条件，难以进行治愈后的长期疗效追踪。另外，以患者主诉为疗效判断标准，很大程度上会受到患者的主观性影响，只因笔者能力所限，未能以其他客观指标作为评价方法，这只能在日后的研究中进一步完善。

3　结果统计

3.1　运用经方数量统计

在250例病案之中，一共运用了75首经方，包括《伤寒论》方46首，《金匮要略》方29首。其中部分经方使用频次较多，如桂枝汤及其类方共约有40余例，小柴胡汤及其类方约37例，小建中汤与黄芪建中汤10例，苓桂术甘汤18例，苓甘五味姜辛汤9例，真武汤及其加减法14例，附子汤13例，栝楼薤白白酒汤及其类方8例，当归芍药散10例等。这与笔者所能遇到的病种、用方习惯有关，亦可侧面反映某一类经方较为常用。

个别病案还运用了一般认为功效峻烈之方，如大青龙汤、小青龙汤、麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、越婢汤、白虎汤、大承气汤、抵当汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤等。250例病案之中，有217例只用1首经方，27例先后用了2首经方，5例用了3首经方，1例用了4首经方。

3.2　“主诉治愈”者疗效统计

250例病案中，有238例治愈；10例未完全治愈，或义诊结束未能继续跟踪追访；另有2例误治病案。所有病案之中，基本没有因药物剂量过大而出现不良反应者，只有个别因为药物质量差、炮制不当而见副作用，也有因辨证不准而使病情恶化者。

在238例治愈的病案中，有5例因使用两方以上难以判断效果属谁，另有6例并非使用汤剂，因此只有227例汤剂病案能够统计出一共服用了多少剂数，详见表1。

由表1可以看出，227例中2剂药内治愈者占了六成，5剂药内治愈者约占九成，需用7剂药以上的只占少数。

3.3　“主诉减半”的疗效统计

在前述10例未完全治愈的患者之中，有3例是服药后主诉减半，因此共有230例可作统计，详见表2。

由表2可以看出，230例中服药后2剂内主诉减半者约占八成，3剂内能够使主诉减半的病例占九成多。

但是，由于部分病案无法清晰记录减半剂数，上述数据未能完全反映实况。一些病案中初诊即直接处方两剂药物，患者服药后即愈，未能告知减半服药剂数，则该例病案的减半剂数与治愈剂数等同。因此，实际上1剂即能减半的案例应当更多，部分1剂减半的病案被归纳到2剂减半的案例之中。

3.4　菲律宾义诊病案统计

在250例病案之中，对167例菲律宾义诊病案作了特别统计。这类病案一共分两次义诊：第一次是2010年9月的3周义诊，共149名患者，99%使用经方原方剂量（其中有1名患者另行组方外洗），有82例能收录在案，其余患者未有复诊。82例中有75例完全治愈或显效，7例病情减半未能痊愈。

第二次是2011年7～8月的4周义诊，共169名患者，100%使用经方原方剂量，有85例能收录在案，其余患者未有复诊。85例中有3例未完全治愈，2例误治。另对于未有复诊的患者，进行电话随访，结果在能够接触到的24位病人之中1位患者服药后病情加重，1位患者未服药，2位患者效果不显因在外地无法复诊，其余20位患者皆因治愈而不再复诊。若按这一数据推算，治愈率达83.0%。

4　临床体会与讨论

4.1　古方能为今用

笔者临床尝试用经方原方以及原方剂量的结果说明，大部分情况下均能取得佳效，未见因剂量过大而出现不良反应，至于个别出现副作用的病案，皆属辨证不准或药物质量问题所致。由此可以初步证明，经方原方剂量能够应用于今天，而从在菲律宾义诊的情况来看，亦说明经方可用于中国以外的热带地区。

4.2　“一剂知、两剂已”之速效

以上数据明显反映出经方效如桴鼓。虽然疗效会随着病证的复杂程度、医生所接触的病种而有所变化，但综合大量使用经方原方剂量的案例来看，经方大多能获“一剂知，两剂已”之速效，只是个别病案获效较慢，这或许与患者正气偏虚、药物质量欠佳以及医者水平有限等因素有关。

4.3　经方并非不能长期服用

过往一些医家认为经方必须“中病即止”，不能长期使用，但在笔者的病案之中，亦有9例坚持服用7剂以上（2例服用10剂、1例12剂、1例15剂、1例17剂、1例19剂、2例20剂、1例30剂）才获效的，这说明使用经方后效与不效亦并不是或必然是“一剂知，两剂已”，而是根据实情也可以长期服用的。

对于经方可否长期服用的问题，笔者认为，由于经方一般获效迅速，因此只能说是“不需”长期服用而非“不能”。另一方面，所谓“中病即止”，是指某些较为猛烈的经方而言，这些经方服后一旦取效即可停服，以防伤正，而非所有经方的运用都按此要求。

4.4　原方剂量拉伸范围很大

在仲景原著中，确实部分经方剂量很重，但亦有一些经方剂量甚轻。例如小柴胡汤运用柴胡八两约120g，即使一次量计算亦为40g；大青龙汤中麻黄用六两约90g，即使一次量亦为30g。但是，亦有剂量甚轻的时候，例如表郁轻证三方，桂枝麻黄各半汤中芍药一次量为5g，麻黄升麻汤中桂枝一次量为1.3g。总而言之，应当这样理解，经方的剂量拉伸范围很大，多是随着病情而变化，亦有因煎服法不同而使剂量多变的。

4.5　运用经方并非必须“灵活加减”

根据笔者运用原方治病的体验，并非只是在遇到典型、简单的病情时才使用经方原方，即使面对多病机共存的复杂病证，仍然可以选择使用经方原方，这种情况下分清先后缓急，集中击破某一核心病机，这亦是上述案例中常能获得速效的原因。笔者认为临床运用经方，并非必须“灵活加减”，使用原方亦能治病。（编者按：作者的意思当为在没有必须加减的根据和灵活加减把握前，抓准病机，谨守原方胜于随意加减。）

4.6　经方煎服法方便患者

人们对中医有“慢郎中”的称谓，这除了指服中药获效慢之外，还由于煎服法不方便，例如煎药时需要“浸泡”药物，煎药需要煎第二次（翻煎），因此服中药不如西药方便。但是，假若按照经方的煎服法，并没有浸泡药物的要求，而且煎药一次能分服多次，这给患者带来极大便利，加上经方疗效迅速，因此用经方治病可一改中医“慢郎中”的形象。

4.7　翻煎破坏方剂配伍关系

所有经方的煎药法并没说要“翻煎”，若从理论上仔细考虑，“翻煎”并不符合仲景学术思想，这会破坏方剂学的配伍理论。由于张仲景加减一味药即另名新方，例如桂枝汤在煎煮第一遍后，各种药物释出的药性多少不同，生姜为生药当已煎出大部分药汁，第二次煎煮时已成为“桂枝减桂枝芍药甘草大枣去生姜汤”，假若将第二次煎煮的药物与第一煎相合再分开，实际上也破坏了第一煎的药物配伍关系。

在笔者的病案之中，为了珍惜药物资源，一些病案中亦会嘱咐患者翻煎药物，但是翻煎汤药显然味道较淡，且部分患者反馈，服翻煎药后有不适感觉，这可理解为药物之间失去了原方配伍关系而出现的不良反应。

4.8　使用经方必须注意药物质量

使用经方原方时，必须同时注重药物的质量。由于经方药味少，假若其中一药出现问题，即对方药疗效造成明显影响。笔者在运用大青龙汤治病时，曾用90g麻黄患者却无任何不适，而有时只用30g麻黄反而出现心悸失眠的副作用，这是由于麻黄质量问题；假若能做到“去上沫”而且“去节”的麻黄，则效果缓和，就不会出现副作用。又如笔者曾给患者运用20剂附子汤治疗关节疼痛未愈，其后嘱咐患者到另一药店购买炮附子，结果服1剂即告病情大减，显然前服无效的原因是由于附子质量问题所导致。

4.9　打破“常用量”的局限

由于《中国药典》对中药进行了“常用量”的规定，导致在中国内陆运用经方原方剂量十分困难，在药店或医院中难以抓到处方。实际上，《中国药典》的规定当理解为“安全量”而非“常用量”，且现代处方多为“一次剂量”而言，而非经方一天多次服用的剂量。由于《中国药典》限制了一天服用量，与历代中医处方模式有所违背，缩窄了中医处方的灵活范围，这亦是中医临床疗效下降的原因之一。因此，打破“常用量”的限制，提倡经方原方剂量的应用，或许可为提高中医临床疗效的一种途径。

4.10　使用原方必须重视原意

经方有“药少力专”的美誉，对于病机诊断的要求非常严格，假若辨证不准即不能获效，甚至加重病情。因此，运用经方原方时不可随便草率，而是要从证候（临床表现）、病机、治法、方药、剂量等方面综合考虑，做到“证机法方药”环环相扣，亦即使用原方要讲求原意，这才是对仲景学术思想的高水平发挥。