朝乾夕惕：创伤性脑损伤重症患者的液体平衡和结局-FRI
创伤性脑损伤重症患者的液体平衡和结局
背景
液体治疗—给予液体以维持足够的器官组织灌注和氧合——对于因创伤性脑损伤入住重症医学病房(ICU)的患者至关重要。我们旨在对创伤性脑损伤的患者的液体管理策略的差异进行量化比较，并研究这种差异性对患者预后的影响。
方法
我们对两个观察性队列进行了前瞻性、多中心、比较有效性的研究：欧洲的CENTER-TBI和澳大利亚的OzENTER-TBI。该分析包括来自18个国家的55家医院、年龄在16岁或以上的需要头部CT的颅脑外伤患者并入住ICU的患者。我们提取了人口统计学、损伤、临床和治疗特征的数据，并计算了每位患者在ICU住院期间的平均每日液体平衡(液体输注和液体丢失之间的差异)和平均每日液体输入。我们分析了液体平衡和输入与6个月时ICU死亡率和功能结果的关联，通过格拉斯哥结局扩展量表(GOSE)进行测量。患者层面的分析依赖于对每位患者关键特征的调整，而中心层面的分析则使用中心作为工具变量。
结果
2014年12月19日至2017年12月17日期间参加CENTER-TBI和OzENTER-TBI的2125名患者符合纳入本分析的条件。中位年龄为50岁(IQR31 至66)，1566名(74%)患者为男性。各中心平均每日液体输入的中位数范围为1.48L(IQR1.12至2.09)至4.23L(3.78至4.94)。各中心平均每日液体平衡的中位数范围为-0.85L(IQR-1.51至-0.49)至1.13L(0.99至1.37)。在患者水平分析中，平均每日液体正平衡与较高的ICU死亡率(每增加0.1L 的比值比[OR]1.10[95% CI 1.07至1.12])和较差的功能结果相关(1.04[1.02至1.05]每增加0.1L);较高的平均每日液体输入量也与较高的ICU死亡率(每增加0.1L 1.05[1.03至1.06])和较差的功能结果(每增加1.04[1.03至1.04]每增加0.1L，GOSE减少1点)。中心级分析显示，较高的体液平衡与ICU死亡率(OR1.17[95% CI 1.05至1.29])和较差的功能结果(1.07[1.02至1.13])之间存在相似的关联，但较高的输液量与ICU死亡率(OR0.95[0.90至1.00])或更差的功能结果(1.01[0.98至1.03])无关。
结论
在患有创伤性脑损伤的重症患者中，液体管理存在显著差异，液体正平衡越多，患者结局越差。当这些结果与以前的证据结合，建议目标定位于“中性”的液体平衡，提示正常容量状态有助于提高TBI治疗效果。
01
概述
在全球范围内，创伤性脑损伤是导致过早死亡和残疾的主要原因之一。创伤性脑损伤患者的重症管理主要包括颅内压和脑灌注压的监测。然而，系统治疗的影响，包括液体治疗(为维持足够的器官组织灌注和氧合而给予不同的静脉输液管理)，在合并有创伤性脑损伤的重症患者上亟待研究。
液体疗法对合并有创伤性脑损伤的重症患者是至关重要的。液体限制可能会对结局产生不良的影响，然而，液体过负荷可能导致全身的并发症(比如，肺水肿)或者脑水肿，以及增高颅内压。在历史上，创伤性颅脑损伤患者液体管理的重要性和目标是多样和多变的，从二十世纪七十年代到九十年代的脱水疗法(旨在限制脑水肿)，到向正常容量或者甚至高容量变化。这些不断变化的见解反映在创伤基金会指南的早期版本上，推荐意见从“等容量...通过足够的液体替代疗法”到关注维持脑灌注压力在70mmHg以上，使用液体或者血管升压药，或者两者都用。在颅脑创伤基金指南2007和2016年的版本里，因为缺乏高质量的证据，关于液体管理的推荐意见被放弃了。显而易见的，这最后两个版本也放弃了高于70mmHg的脑灌注压目标，如Robertson和他的同事的试验，这个试验发现，当脑灌注压高于70mmHg时，成人呼吸窘迫综合征的发生率会高出5倍，以及一个大体上更多的液体正平衡。
总之，创伤性脑损伤患者液体管理的最佳实践指南仍然存在争议。因此，潜在的结果是，先前的研究已经表明，液体管理的实践存在很大的差异。尽管在临床实践中，变异在原则上是不可取的，但是这也提供了一个机会，来将管理中心但差异与结果的差异联系起来。在这项前瞻性、多中心、比较有效性的研究中，我们旨在对欧洲和澳大利亚ICU内合并创伤性脑损伤的患者的液体管理策略的差异进行量化比较，并研究液体治疗与预后之间的关系。
02
方法
2.1研究设计与参与者
CENTER-TBI(协同欧洲创伤性脑损伤的神经损伤有效性研究)研究是一项正在欧洲和以色列等18个国家的63个中心进行的多中心、纵向的、前瞻性的队列研究，数据收集时间在2014年12月19日到2017年12月17日。如果进入ICU的患者在伤后24小时被临床诊断为创伤性脑损伤并接受过脑CT扫描，则可以纳入研究。研究排除对象为患者在先前患有严重的神经系统疾病，这可能会影响结果评估。OzENTER-TBI(澳大利亚-欧洲创伤性脑损伤的神经损伤有效性研究)是一项完全基于ICU的研究，这个研究收集了在2015年2月1日至2017年3月31日在澳大利亚两个主要创伤中心ICU内创伤性脑损伤患者详细数据。OzENTER-TBI研究与CENTER-TBI研究的前瞻性一致，并且遵循相同的纳入标准。在这项分析中，我们纳入了两项研究中16岁及以上入住ICU的患者。
CENTER-TBI研究被所有参与中心的医学伦理委员会的批准。所有患者或者他们的委托代理人在伤后24小时内提供书面的知情同意书。在OzENTER-TBI研究中，伦理批准是由澳大利亚维多利亚州墨尔本莫纳什大学人类研究伦理委员会所授予，主要参与的是两所成人创伤医院(澳大利亚维多利亚州墨尔本阿尔弗雷德医院和皇家墨尔本医院)。OzENTER-TBI研究内的患者，患者或者他们的家庭成员有两次机会来选择退出数据保留和结果评估，但是，如果患者的家庭成员无法被找到时，将由三个人类研究伦理委员会在放弃知情同意的情况下，将患者纳入研究。
2.2过程
CENTER-TBI和OzENTER-TBI收集的数据信息包括人口统计学、损伤特征、临床特征、实验室数据、监测、治疗强度等级以及临床结局。同时，每天的血清钠、以及是否使用胶体或者渗透性治疗也要被管理(是或者不是)。在每个中心，数据由住院医师或者研究助理或者两者一起收集和解释，同时需要在在线数据输入和分析平台上录入(QuesGen;Burlingame,CA,USA)。
每个中心都指定了一名现场协调员，以简化数据收集工作。数据收集由ICON(巴黎，法国)提供支持，这是一家专业的合约研究组织，所获的数据的主要特征的查证是由ICON完成，是由ICON对所有地点的1298名(28%)患者的准随机样本获得。在这个研究中，我们提取了有关人口统计学、损伤、临床和治疗特征的相关数据。所有患者的治疗都是根据当地医院的协议进行，这份协议是由65个CENTER-TBI中心中的其中49个(75%)颅脑创伤基金会指导的。液体平衡被计算为患者在ICU内每天的液体输入(所有静脉输液，包括任何晶体、高渗或胶体液、血液制品、肠外营养液和肾脏替代治疗液)和液体丢失(尿量、肠道丢失、引流丢失以及连续肾脏替代治疗的透析废水透析液)之间的差值。非显性的液体丢失没有考虑计算在内。关于病例报告表，计算了在24小时内的液体输入，包括在第1-7天和第10天、14天、21天和28天在手术室内给予的液体。我们计算了每位患者在ICU期间的平均每日液体平衡和平均每日液体输入量，这估计解释了这样一个事实，即由于死亡率或从ICU出院的情况，每个患者的测量数量可能不同。
2.3结局
主要的结局是ICU内的死亡率和6个月的GOSE量表。GOSE量表可以由邮寄问卷或者面谈，这可以根据每个中心的不同，以及结果调查员或者患者或者共同两者的因素。将“植物人状态”和“低水平残疾”这两个类别结合，因为这两个类别在进行邮寄问卷进行评估时无法被区分。不良结果的定位为GOSE得分低于5分。
2.4统计学分析
纳入对象的基线特征被表述为连续变量IQR的中值和分类变量的频率和百分比。方差分析用于跨地域的连续变量比较。χ2检验用于分类变量的比较。
为了评估两个中心间液体管理的变异性，我们使用了线性混合效应模型来评估以及TBI（IMPACT）的临床试验预后模型（年龄、格拉斯哥昏迷评分、瞳孔反应、缺氧、低血压、CT Marshall分级、创伤性蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿、首次血糖和首次血红蛋白），任何严重的颅脑外的损伤（简明损伤评分AIS大于等于3分）仅在入院时进行评估并作为独立变量添加，以此调整病例的组合严重程度。低血压被定义为在入院前或急诊室至少有一次测量的收缩压低于90 mmHg。
Figure1:纳入患者流程图
在患者层面的分析中，液体平衡和液体输入结果之间的相关性采用随机效应logistic回归(ICU死亡率)和变量回归(GOSE评分)来分析，由IMPACT变量来调整，包括任何严重的颅外损伤，以及中心的随机截距。在二次分析中，我们也调整了脑灌注压和血清钠(附录15)，以及平均动脉压(附录16)。此外，我们还使用了倾向评分匹配(附录17)。
由于这项研究的观察性质，剩余混淆的可能性(除了临床或病理生理学推理或先前研究的混淆变量外)在患者层面的分析中永远不能被完全排除在外。因此，我们也使用了工具变量分析法来分析液体管理和结局之间的关系，这显示出不太敏感的混淆迹象。重要的变量是每个中心的液体平和和液体输入，这通过联合IMPACT变量的调整以及使用混合效应线性回归来计算，任何主要的颅脑外损伤，以及到中心的随机截距，以及表示为来自总平均值的中心特定平均值平衡或输入的偏差。采用混合效应序贯回归模型，以GOSE得分为结果，对影响变量、任何主要颅外损伤和中心随机截距进行调整，以调整潜在的混杂中心特征，测试该仪器的相关性，即中心特异性偏差与结果的相关性(附录20)。
在所有模型中，限制三次样条曲线被用来测试液体管理的非线性效应。对于液体平衡，在6个月时观察到GOSE评分的非线性相关性(附录18)，并且在液体平衡的0.0处观察到有拐点。因此，平均每日液体正平衡(大于等于0L)和平均每日液体负平衡(小于0L)被作为两个独立的线性变量进行分析，他们的影响用两个独立的ORs和p值进行表现。GOSE得分的ORs以及95%CIs被逆转，以至于OR高于1表示结果更糟，为了将这些结果的解释与对死亡率影响的解释相一致。
所有的统计分析均在Rstudio进行，双侧的p值为0.05被认定为具有统计学意义。数据被允许使用定制的数据管理工具，Neurobot，2.1版本。多重填补被用来处理数据丢失，利用R软件内的链式方程(MICE)的多重填补。我们进行敏感性分析，来探索以下亚组患者结果的一致性，基于不同亚组间的液体管理可能不同的假设：患者为独立的颅脑创伤(没有严重的颅脑外损伤，AIS大于等于3)与患者合并严重的颅脑外损伤相比;入院前或在急诊室出现低血压的患者;未使用高渗盐水治疗的患者与使用高渗盐水治疗的患者;未接受甘露醇治疗的患者与接受甘露醇治疗的患者;在ICU中至少存活3天的患者与在ICU中最多存活3天的患者;颅内压升高(>20mmHg)的患者与ICU期间颅内压未升高至少一次的患者;有颅内压监测的患者和没有颅内压监测的患者;中度和重度创伤性脑损伤患者(基线GCS13分)与轻度创伤性脑损伤患者(GCS≥13);CENTER-TBI队列内的患者和OzENTER研究队列内的患者。液体平衡或者液体输入和亚组之间的相互作用，通过使用似然比检验比较具有和不具有交互项的模型来测试。
为了获得更多的对液体治疗的、潜在后果的认识，我们评估了液体平衡和输入与颅内压、脑灌注压和血管升压药剂量的关系。在有颅内压监测的患者的亚组中，每日液体平衡和输入，与每日最高颅内压、平均脑灌注压以及第二日血管升压药物(mg)之间的相关性采用线性混合模型进行分析，包括患者的随机截距，来计算一个患者的多个观察结果以及调整IMPACT核心变量(年龄，GCS评分、瞳孔反应)。
资金资助的作用
资金资助者在研究设计、数据收集、数据分析、数据解释、报告撰写或提交出版的决定中没有任何作用。
03
结果
4509患者被纳入CENTER-TBI研究，他们当中的有2138名患者进入ICU。OzENTER-RBI研究中有198名ICU患者被纳入研究。我们排除了无法获得液体治疗信息的患者(n=128，包括1名来自OzENTER研究)，以及排除了那些小于16岁的患者(n=83)。共有来自55家医院18个国家的2125名患者纳入了本次研究(如表1)。
患者的中位年龄为50岁(IQR31到66)，有1566(74%)为男性。1202(57%)患者合并严重的颅脑外损伤(表1，附录4)。877名(42%)患者接受了颅脑手术，651名(31%)患者接受了颅脑外手术。582(27%)名患者接受了甘露醇，高渗盐水或者两者都用;338(16%)名患者接受了胶体，1145(57%)名患者在ICU期间接受了血管活性药物。56(3%)名患者接受了肾脏替代疗法，238(13%)名患者在ICU内死亡。在ICU停留的整个期间内，每日液体平衡的中位数是0.37L(IQR0.08-0.79)，每日液体输入的中位数是2.91L(2.15-3.6，附录19)。中位液体平衡高于0.37L的患者脑灌注压更低，虽然绝对差值很小(73mmHgvs75mmHg)。6个月后，853(46%)名患者预后不佳(表1，附录4-5)。各中心的平均每日体液平衡中位数的范围为-0.85L(IQR-1.51至-0.49)至1.13L(0.99至1.37)。各中心的平均每日液体输入中位数的范围为1.48(IQR1.12-2.09)L只4.23L(3.78-4.94)。在调整病例组合后，各中心间的液体管理仍存在巨大差异。每日液体平衡高于中位数的27个(50%)中心，这些中心进行心输出量的监测的频率少于那28个(50%)每日液体平衡低于中位数的中心。液体输入也是同样的情况，在27个(50%)高于液体输入中位数的中心的13%(范围0-100)，在28个(50%)低于液体输入中位数的中心中的22%进行了心输出量的监测。在我们的调整分析中，平均每日液体正平衡与较高的ICU死亡率和较差的功能预后相关。每日液体负平衡与ICU死亡率或者更差的功能预后没有相关性。
我们观察到，较高的平均每日液体输入与更高的ICU死亡率存在线性相关，以及较高的平均每日液体输入与更差的功能预后存在线性相关，每增加0.1L，GOSE降低1分。
在所有的敏感性分析中，相似的效应估计也可以被观察到(附录6-16)，虽然有较少的统计学确定性。较高的脑灌注压与较好的预后独立相关，而较高的血清钠与较差的预后独立相关。然而，这些研究者没有解释更高的液体平衡与更多的液体输入与较差的预后之间的关系。在倾向性匹配分析中(附录17)，关联性是相似的，虽然统计学上确定性较低。
重要的变量分析证实了较高的液体平衡与ICU死亡率(每增加0.1L中心平均平衡比总平均平衡高1.17[95%置信区间1.05–1.29])和更差的功能预后结局(每增加0.1L中心平均平衡比总平均平衡高1.07[95%置信区间1.02–1.13])相关。但是更高的液体输入与ICU内死亡率(每增加0.1L中心平均平衡比总平均平衡高0.95[95%置信区间0.90–1.00])或者功能预后结局(每增加0.1L中心平均平衡比总平均平衡高1.01[95%置信区间0.98–1.03])无关。
在993个颅内压监测的患者中，每天较高的液体正平衡与颅内压的最高压力水平无关(β-0.24[95%可信区间-0.53至0.05]，液体平衡额外增加L颅内压增加1mmHg)，但是这与去甲肾上腺素的使用有关(每增加1mg去甲肾上腺素β-0.52[95%可信区间-0.10至0.94])，以及更低的平均脑灌注压有关(β-0.70[95%可信区间-0.43至0.97])每升额外增加1L液体，脑灌注压降低1mmHg;附21)。每日液体输入超过3L与更高的颅内压最高水平相关(β-0.49[95%可信区间-0.21至0.78])每增加1L液体，颅内压增加1毫米汞柱)，与更低的脑灌注压水平相关(β-0.75[95%可信区间-0.49至1.02])每增加1升液体，脑灌注压降低1毫米汞柱)，以及增加去甲肾上腺素相关(β-0.97[95%可信区间-0.56至1.39])每增加1mg去甲肾上腺素)。
04
讨论
在这项针对合并严重颅脑损伤重症患者的大型的、前瞻性、多中心的研究中，我们发现欧洲和澳大利亚各中心间的液体管理政策存在重大差异。此外，我们发现，每日液体正平衡的逐渐增加与更差的临床结局相关。这些发现提示，液体正平衡可能是一个被低估的导致不良结局的因素。这一发现与临床相关，因为液体的正平衡可以通过加强液体管理来很容易被改变。结合之前公布的证据，这些结果表明，一项旨在在整个ICU停留期间严格避免高血容量和低血容量的治疗策略，如同一个平均整体中立液体平衡表示的那样，可能会改善那些合并创伤性脑损伤重症患者的临床结局。
在我们的研究中观察到的实质性的差异与早期的研究一致，这显示出不同中心的在对创伤颅脑损伤患者重症管理上的差异。指南有助于降低临床实践中治疗上的差异，以及指南的意识也有所提高。我们观察到的差异可能是由于创伤脑外商基金会的指南没有对液体管理进行推荐意见的原因。最近，一个关于神经重症患者管理液体治疗的共识声明推荐，针对正常血容量，需要整合多个循环变量来估计容量状态。然而，共识声明也推荐避免限制性液体管理策略(液体负平衡)并且将液体平衡作为液体治疗的安全终点。这些推荐意见没有包括关于液体正平衡潜在风险的具体说明。与Clifton和他的同事的研究一致，在对使用颅内压监测患者的亚组分析中，我们发现更多的液体负平衡与较差的结局相关(附录12)，不过在Clifton和他的同事的研究中，液体正平衡与与较差的结局无关。然而，在Clifton和他的同事最近进行的一项关于低体温治疗严重创伤性颅脑损伤的试验中，体温过低时每日更高的液体平衡与颅内高压的增加相关。
在我们研究中的患者水平分析中，我们很小心的控制混杂因素，包括那些已知的影响脑外伤预后的独立预测因子。然而，在对患者水平进行分析的观察性研究中，由间接因素引起的剩余混杂的可能性始终存在。因此我们还进行了工具变量分析。尽管这个分析对指征混淆的敏感性较低，但是会统计能力下降的限制。这可能解释了为什么在液体输入与功能预后之间没有明显的统计学意义，而不是与液体平衡之间的相关性。两种分析之间的一致性使得液体正平衡以及较差的功能预后之间相关性的解释没有那么严谨。此外，在亚组分析上，这些相关性大体上相似。然而，一些基于在液体管理后观察到的因素的亚组，应该严谨的给予解释，以及一些亚组的相关性分析在统计学上确定性较小，这可以解释为，检测亚组内统计显著效应的能力可以被定义为低。对脑灌注压和血清钠进行额外调整，从临床角度来看，可以被认为是强的潜在混杂因素(例如，给予一个特别低的脑灌注压可能会诱发液体管理)，对观察到的关联没有任何影响。液体负荷的增加、脑灌注压的降低、高剂量的去甲肾上腺素作为升压药之间的相关性十分有 趣。然而，事实上当增加作为协变量的时候，更低的脑灌注压和不良的预后单独相关，但是不影响液体平衡和预后的关系，提示脑灌注压是一个强混杂因素。尽管如此，这个分析并不意味着液体的不良影响完全独立于脑灌注压。另一个复杂因素是在估计治疗时效性的影响是一个潜在的时效混杂：低灌注压会出发液体管理，这反过来也会影响脑灌注压。调整在ICU停留期间的平均脑灌注压不能解决这个问题，同时可能会导致偏差估计。然而，随着治疗(或者混杂)到结局之间时间的延长，潜在的偏倚可能性越小。随着对混杂因素(可能随时间变化的)如脑灌注压和平均动脉压的调整，在6个月时ICU的死亡率以及GOSE评分的影响保持一致性，因此说明那些随时间变化的混杂因素的问题可能不太会对我们的研究产生任何影响。神经重症护理中的几个随机对照试验也支持这一观点，严格的液体管理可以通过先进的血流动力学监测来实现，以及像这样的策略可能会提高那些创伤性脑损伤患者的预后及结局。这个理论可能与事实相符合，即那些低于液体平衡中位数的中心比那些高于液体平衡中位数进行更多的心输出量监测。此外，我们的研究建立在越来越多的证据上，来显示液体正平衡在重症治疗中可能有害(例如急性呼吸窘迫综合征或者复苏期的脓毒症)。此外，重症护理中有大量的文献证据显示在重症治疗中大量的液体输入常常是在无意间给药的(因此称为fluidcreep)，因此我们没有理由相信那些创伤性脑损伤的患者可以免于这些情形，这种做法可能成为改善这些患者管理的一个重要目标。SAFE-TBI研究表面，在创伤性脑损伤患者的液体复苏中使用4%的白蛋白而不是生理盐水会导致更坏的结局，这说明仅仅是液体的张力而不是液体的数量都可能会有实质性的影响。然而，在我们的研究中加入血清钠，作为使用高渗或者低渗液体影响的指标，没有改变我们的结果，并且较高的血清钠水平和较差的预后独立相关。
那么，在创伤性脑损伤中，液体正平衡与损伤之间的病理生理学联系可能是什么呢?由于液体过负荷以及增高的中心静脉压，可能会对大脑的毛细血管静水压产生回压，而导致液体积聚在脑间质。这种情况可能会发生，特别是在中心静脉压接近颅内压时，以及机械通气的患者应用呼吸末正压时。在损伤的脑组织中，这种情况会增加创伤性脑水肿的发生，血脑屏障的破坏也会进一步加剧这种情况。此外，动物试验以及临床工作表面，等渗液体本身，以及特别是过量使用时，都会增加大脑或全身系统的并发症。在我们的研究中，液体平衡和液体输入与颅内压没有强相关可能可以解释为，当发现颅内压升高时，会采取各种药物来治疗和降低它，以及我们数据库的采样频率(每小时一次)可能不够敏感来解释短期内出现的颅内压峰值。
05
局限性
我们的试验也有一些局限性。第一，CENTER-TBI和OzENTER-TBI研究中的病例报告没有记录详细的生理学变量，包括中心静脉压、呼气末正压、标准体重的液体输入、心输出量的监测数据、区分高渗液体以及维持液体(包括肠内营养液，作为药物在日的给药量)，以及不同液体类型的张力和数量。这些记录变量随时间变化的资料可能会对机械的理解所观察到的联系有所帮助。第二，我们没有考虑到非显性液体的丢失，导致了可能对液体平衡的过高估计。但是，在多变量分析中加入平均温度并没有改变我们的结果(没有展示出数据)。第三，我们认识到创伤性脑损伤是一种复杂的、异质性很大的疾病，在急性期和亚急性期都会进行各种各样的治疗，确定任何单一的治疗或治疗策略对6个月时的结果仍然具有挑战性。第四，观测数据在原则上排除了因果推断。但是，我们应用了更先进的统计方法来处理指标引起的混杂，得到了一致的结果。结合患者水平分析以及工具变量方法得到相似的结果，支持我们主要研究结果的有效。此外，液体平衡和液体输入被记录为连续变量。这种方法相较于那些早期的分类液体平衡和液体输入的研究具有更好的统计学效力。尽管如此，随机对照试验对于确定本研究所示的因果关系至关重要。但是，需要维持目标脑灌注压力，这样的试验不应该简单的进行不同的液体治疗策略，相反，应该需要去对由血管升压药主导的维持脑灌注压与液体主导的维持脑灌注压进行对比。在研究前后进行控制，旨在实现液体零平衡，可能会是另一种选择。另外，基于床旁血流动力学监测的管理方案可能会有助于这样的研究，比如超声或者心输出量的监测，来评估容量状态，来避免因个体化管理的不同出现的高容量或容量不足的情况，使这些管理策略尽量一致。最后，作为提高液体管理的任何干预措施，应尽量减少在没有明确的生理学依据的液体输入。
结论
总的来说，ICU中创伤性脑损伤患者的液体管理在不同中心之间差异很大，液体正平衡与较差的预后相关。结合现有的证据，这些结果建议旨在对液体零平衡的管理更严格，来避免容量过负荷以及容量不足，因此可以改善临床结局。但是，还需要进一步调查研究这些临床实践中的发现所代表的意义，结合到脑灌注压的情况，在合适的时候采取个性化的治疗方法，比如常规采用血流动力学监测设备来引导治疗。
获
取
原
文
重症超声研究组