高建忠.读方用方笔记(一二九)临证谈小柴胡汤
伤寒论104条:伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也先,宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。
这里出现了潮热,少阳的发热和太阳的发热都不会出现潮热,潮热唯一的原因就是阳明,在少阳的基础上合了阳明,于是用了柴胡加芒硝汤。
如果不说剂量,单说用药的话,可以把大柴胡汤看着是柴胡加大黄汤。那么柴胡加大黄汤与柴胡加芒硝汤这样就对应起来了。在临床上都可以加减,每一张方子提示的都是一张主方,小柴胡汤可以加大黄,小柴胡汤可以加芒硝。实际上,前面讲的小柴胡汤合升降散,就是小柴胡汤加大黄,这样加减出来的。或者就是大柴胡汤加减过来的。这样说出来的大黄是通的。也就是说在和解少阳的基础上加清泻阳明。
既然可以大黄,可以加芒硝,也就意味着小柴胡汤可以和调味承气汤,可以和大承气汤,也可以和小承气汤。这两张方子就是柴胡剂合承气剂的加减方。
小柴胡汤证如伴见里实证,可在和解的基础上加用泻下药。也就是说,在少阳病基础上伴见阳明病,治疗可用柴胡剂与承气剂合方加减。至于小柴胡汤用多大剂量,是否减去扶正药,泻下药当加用大黄、枳实还是芒硝,或者说是合用大承气汤、小承气汤还是调胃承气汤,俱当随证治之。张仲景在这里只是(也只能)举例而言。
《伤寒论》里的方剂,我们总是把它当着经方,一但当着经方了,我们会把它当着经典那样对待,一但把它当着经典那样对待,我们就会把它供奉起来,不敢随便动。那么我们不把它当成经典,不把它当成经方,我们就不把伤寒论里的每一张方剂当着张仲景在这里举例而言,那么,我们临床上用起来就很灵活了,就没有那么多约束了。
我们现在总是强调用经方药,原方原量原因始。我们根本就不知道经方的原方原量,就在这里乱用,当我们回归到原方原量上的时候,再往一处走的时候,一定要再走到灵活加减里面,这是两个极端。我们强调,是基于相当多的临床医生根本就不知道什么是经方,根本就不知道张仲景还创造过几张方剂,而这并不能成为我们经常使用经方,发展经方或者拓展经方使用的条条框框。
每一种约束都是针对不同层次的人约束的,并不是所有的,如大柴胡汤,柴胡加芒硝汤,实际上,张仲景就是在举例,告诉后人,柴胡剂和大黄剂是可以合方使用的。这样学才是对的,我们能这样学就够了。
反过来,临证如果见到不是很典型的阳明腑实证,如但见少阳一症,即不当用承气汤,而宜用柴胡汤与承气汤合方化裁。“但见一证便是,不必悉具”指的就是这个意思。对于表证的治疗和里证的治疗,只要发现有那么一点少阳的苗头,包括舌象,包括脉象,包括症状,我们在和解的基础上治表证或者在和解的基础上治里证,要比单治表证,或者单治里证见效要好得多,这样来理解就对了。