生生不息 | 协和八
正文共：5125字
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01
变化
从2021年1月开始，我开始了新一轮为期半年的病房主治大夫轮岗。距离我上一次管病房已经过了2年，在这期间，我自己的状态也有了许多变化。
作为一名医生，通过学习，研究和实践，我积累了一点有限的专科经验，管理病人的信心有所增强，对于如何快速从纷扰中实现可及的医疗目标，有了更具体的体会。作为科室和医院的员工，也需要承担更多的公共任务，因此如何有效利用时间，多线程推进事情，就成了很主要的课题。在家庭内部，我迎来了小帅的出生，眼瞅着他从一团软绵绵的小肉球一点点长大到现在咿呀学语满地疯跑的调皮鬼，如何平衡工作和家庭，弥补对家人陪伴的不足，如何给孩子创造物质相对充足但又不娇生惯养的成长环境，都让我迅速发际线后移。
父母们以我肉眼可见的速度变老了，行动逐渐迟缓，不能耐受疲劳和气温变化，更容易忘记事情。我不仅没能更好的侍奉他们，反而由父母在帮忙支持家中的事情，也让我心怀歉疚。
但是，时间的公平和无情之处就在于，不论我们是否准备好了，是否已经理清生活中各种问题的答案，她却总是不管不顾的奔流向前了。而我们能做的，则是紧紧跟着时间，努力挣扎着不被甩得不见踪影。
02
我爸把我们兄弟俩拉扯大，怎么也得试试
今年1月，我从抢救室收了个急性肾衰的老先生。一开始问病史时还觉得也许只是腹泻引起的，结果化验出来其实是一个血管炎合并抗GBM病。入院当天病人就犯急性左心衰，刚处理得平稳点，还没等歇口气，第二天病人就开始肺泡出血，氧合噌噌噌往下掉，2小时内就从鼻导管吸氧到不得不扣上BiPAP。我们被迫在CRRT的支持下，开始血浆置换和激素冲击。
经过非常积极的治疗，老先生的病情一度好转。状态好的时候，还能下床在椅子上翘个二郎腿跟人聊几句天。但是好景不长，短暂的稳定之后，患者开始迅速经历二次肺泡出血、感染、谵妄和肺间质病变的急性加重：双抗体阳性的RPGN之凶险，实在让人郁结。
一般这样的高龄老人，能够转危为安的概率并不是很高，即便最后脱离了生命危险，也往往生活无法自理，而且救治的过程对家庭的人力和经济成本消耗巨大。
作为医生，我有责任告知现实的困难和可能的预期，使患者及家属尽量做出符合内心的决定，这也是我理解的医患共同决策的模式。在十分胶着的时刻，我和老先生的两个儿子做过开诚布公的谈话。这两个中年男人表现出大部分家属都会有的担心和焦虑，但是他们也总是会告诉我一句话，我爸把我们兄弟俩拉扯大，怎么也得试试。
因此，我们使尽浑身解数苦苦支撑。但是奈何生死有常。不管我们怎么努力，病人最终还是走到了灯枯油尽的地步。在3月初，病人已经不能脱离bipap呼吸机，这种持续的溺水一般的状态，显然是令人痛苦的。经过与病人家属甚至病人自己漫长的沟通，最后的决定是以舒缓治疗为主。我在医疗原则允许的范围内，加强镇静治疗，希望尽量减少患者的痛苦。
终于，在坚持了44天之后，病人离开了。我还记得，我从病房出来，带着住院大夫跟老先生的大儿子交代后续的事宜，他听完之后，很正式的站起来，认真地说，这么些天病房的大夫和护士怎么努力救我爸的，我都看在眼里，我给您鞠个躬吧。说罢，就深深的鞠了一躬。
在病人整个的救治过程中，我们使用了除有创机械通气、ECMO之外几乎所有的重症抢救手段，管床的第一年住院医每天都在接触新的内容并且被迫在最短的时间内将其掌握，熬通宵的时候也是有的。这几个可敬的年轻人没有跟我叫过一句苦，着实难能。我想如果多一些年轻的医生，也都是这样在临床上不惜力，不怕苦，也真的是病人之福。
03
只要有一线希望
比起子女对父母的感情，父母对孩子的付出则可能更为无私。
五一假期中，我从MICU转入了一个十几岁的小姑娘，也是血管炎引起的急性肾衰。之前在当地医院接受了一个多月极强的免疫抑制治疗，但是她的肾功能并没有逆转，反而继发了PRES、肺部混合感染、心衰等一系列并发症，最后坐着急救车送到了协和。
MICU的老师们经过了艰苦卓绝的工作，成功将小姑娘脱机拔管。虽然还需要高流量的吸氧，但是五一当天MICU的主治大夫就开始与我沟通转科的问题。我能理解MICU老师的想法，重症病房内的资源消耗远远高于普通病房，如果小姑娘能够在普通病房逐步过渡到出院，同时明确原发病的后续计划和肾脏替代治疗事宜，对于其家庭来说肯定是更合适的选择。
我去看病人，病人一般情况很弱，身上还有多余的水负荷，肺内感染也还没有完全吸收。我和病人的父母谈话，沟通治疗预期，因为即便万事顺利，病人也还需要几周的时间才能康复到能够离开医院，而一旦再次出现感染或者患者肺部康复锻炼跟不上，很可能前功尽弃。
小姑娘的父母都是农民，以种地和打工为生，前期在当地医院消耗了大量费用，目前已经是东拼西凑。从和家属的谈话中，我知道小姑娘还有一个弟弟，我不得不提醒家属需要考虑全家人的经济负担。但是家属却很坚决地表示：只要有一线希望，我们也要救孩子。
这样的坚持也让我们更有信心。年轻的管床住院医每天细致地和护士一起核算出入量的变化，制定肺部康复锻炼的计划，基本不用我操心。小姑娘也从一开始的不苟言笑眼含惊惧，到逐渐会面露腼腆的笑容。
年轻人顽强的生命力给我们每一个人留下了深刻的印象。经过全病房医护的共同努力，转入肾内科3天之后，患者已经可以外出透析治疗，紧接着就逐步下地站立、行走，用了不到3周的时间，患者基本上脱离了氧气的支持。
我记得病人最后一套复查的肺部CT出来，病变几乎全部吸收，我们告诉病人可以准备回家了。小姑娘笑的无比灿烂，她妈妈反倒眼含泪花。
04
感觉很对不起家里面
就在上面那个小姑娘转科后两天，我又从急诊收了一个急性肾衰的女病人。患者跟我一个年纪，2周多的时间，血肌酐从正常到了一千多，并进入无尿。临床表型基本符合RPGN。我说服了病人，在抗GBM抗体回报之前，就开始做血浆置换、加用激素。实验室的老师也特别好，第一时间加做了抗GBM抗体检测，结果是高到测不出。
尽管历史的数据告诉我们，这个水平的肾功能，出现恢复的可能性不大。但是病程太短，病人又太年轻，任谁直接放弃可能都不忍心。在和患方充分沟通之后，我们还是坚持做了一段时间血浆置换，把抗体水平尽量降了下来，奈何病人的尿量始终没有恢复。我给病人做了肾活检，结果显示100%的肾小球都已经被新月体毁损。
这个该死的疾病，真的是一点机会都没有给我们留。
病理出来的那一天，我很小心的选择措辞，去告诉病人和家属这个令人沮丧的结果。病人的母亲并不能很好的听懂普通话，只是一边哭一边哀求我们救救她的孩子。病人也无暇去和母亲解释，黯然表示道：我才刚工作，还一分钱没往家里拿过，现在就成了这样，要靠家人照顾才能活下去……我感觉很对不起家里面。说罢，也开始抹眼泪。
我叹了口气，开始劝病人：所谓家庭，其实就是一种命运共同体。父母亲人对你的付出基本上是不求回报的，他们就是希望你能过得好。遇到困难，大家就一起想办法。莫要去想对不起谁对得起谁的问题，真正关心你的人反而是不在意这些的。
我还不放心，专门喊了之前管这个病人时间比较久的住院医回来跟她再聊聊。住院医告诉我，病人挺开朗的。我猜，她应该是想通了。
05
坚持本身就是意义
父母子女之间的相互扶助固然源自骨肉亲情，夫妻之间的相濡以沫，在这个不断翻新的世界里则更显可贵。
3月份的时候，我们的一个腹透病人出现不明原因的腹腔出血，在急诊经过近2周的急救方稳住生命体征。腹透已无法坚持，病人的一般情况也非常弱，重度贫血、严重的内环境紊乱。我把病人收进病房，本意主要是帮他建立血透的透析通路，拔除腹透管。结果才入院没多久患者就开始出现严重的继发腹腔感染、呼衰、肠梗阻等一系列并发症。
这些问题的处理，对于内科大夫来说，并不算复杂，但是全部短时间的聚集在一个积弱的病人身上，就会造成许多困难。
我们小心翼翼的使用CRRT维持着脆弱的水电解质平衡，每日用各种威逼利诱的方法鼓励患者坐起、下地活动，同时启动肠内外营养支持。可是病人的进步确实很慢，而且发热的问题反反复复。病人的妻子始终守在床旁，协助我们做一些康复工作，同时给予病人我们无法替代的心理支持。
这个过程，对于家属的经济、人力和精神消耗是巨大的。在最难熬的那几天，病人迷迷糊糊的，状况起伏不定。我和病人的妻子沟通病情，她简要介绍了过去她是如何义无反顾的和病人走到一起，如何克服重重困难，两个人相依为命。到最后，她掉了眼泪问我说：夏大夫，你说他还能好么？我不知道我们现在做的这些是不是还有意义？坚持，我怕他受罪，不坚持，我又舍不得。
我很坦率的告诉她，我也不确定病人一定能够从目前严重的消耗状态中康复过来。病人妻子听了，瞬间眼神就黯淡了下去。我顿了一顿，接着说道，但是有时候，坚持本身就是意义。
病人的妻子想了想说，那我明白了夏大夫。
1个半月之后，病人成功出院了。尽管后续还有许多磨难，但是最终病人还是恢复的不错，能够由妻子陪着来血透室正常透析了。
06
我只是个啦啦队队长
刚刚把腹腔出血的病人送出院，我就又从MICU转入了一个肾病综合征重症肺部感染的50岁男病人。由于免疫功能的极度抑制，病人肺部出现了细菌、真菌和病毒的混合感染，继发横纹肌溶解，一度需要机械通气支持和透析支持。在转入我们病房的时候，病人下肢肌力只有I级，同时还存在感染、血管外容量过多、营养不良等一系列问题。
这些问题的解决，依赖于多学科的合作，密切的病情观察，抗感染治疗的及时调整，个体化的容量管理、营养支持和康复锻炼指导，更重要的则是病人和家属的努力。
为了让这样一个在床上完全自己动不了的人，在各种治疗推进的同时能够重新站起来，能够摆脱氧气支持，促进肺部感染的恢复，住院大夫、实习大夫、康复科医师、责任护士以及患者自己和家属，都付出了巨大的努力。
每日早晚床旁查房的时候，面对愁容满面的家属和病人，我主动地不断夸奖他们的进步，希望给他们以信心。
在经过接近5个星期的艰苦工作之后，病人已经可以下地在无人搀扶的情况下行走，虽然还很慢，但是却很稳。家里人开始询问出院的时机，我才知道原来病人的女儿已经临盆，他们的家族中即将迎来新的小生命。
终于在6月初的时候，尽管肾病综合征仍未好转，还需要吃一大把抗感染的药物，但是病人能脱离氧气出院回家了。出院当天，家属和病人不断表示感谢，我告诉他们，都是一线医护和他们自己努力的结果，我只是个啦啦队队长。
后来我才知道，病人出院当天，他的外孙女也出生了。
07
生生不息
从2009年5月我开始当见习大夫接触临床，到现在担任病房的主治大夫，已经过去了12个年头。
在这些年里，对于医疗的认识我也在不断思考和调整。
一开始我比较关注个体病情的应对和临床知识技能的积累，但是很快就遇到了瓶颈。我逐渐意识到依靠我个人的力量，能够搭救的病人还是有限，于是开始有针对性的做一些临床研究和教学工作，希望影响新一代的年轻医生。再后来，环境的变化让我发现到医生的成长可以有很多不同的模式，哪一种是最适合我自己的模式，我又开始迷茫。在过去两三年，经历了家庭角色的转变，参加了至暗时刻的武汉抗疫，我逐渐意识到，或许还是应当排除杂念，回归初心，致力于帮助病人及其家庭。
我开始更强烈地体会到，医疗的价值，不能再以单一个体的病情的转归为唯一衡量标准。
对于经过治疗后好转的疾病，我们用尽量小的代价实现治疗目标，帮助病人重新调整和适应新的生活。至于那些病情不能如预期好转的情况，则帮助病人和家属来逐步应对疾病对家庭造成的影响，帮助他们寻出生存之道。即便是那些最终离开的病人，在最后的时光里，我们也能帮助家人去接受现实，减少遗憾，尽量让病人温暖谢幕。
从疾病的结果来看，这些可能算不上成功，但是我想也都有其不可替代的意义。
与此同时，医生也要背负着医疗从业者和社会个体的双重身份成长，在积累经验，传递知识的同时，也需要去梳理自己的生活，找到可持续发展的方式。
医患双方各自在前行的路上，都会遇到各种各样的困难和不自由。但是再大的难题，奔流向前的时间，都会给我们一个答案。
不论技术如何发展，不论社会如何演进，永恒不变的则是生命和家族的延续，医疗职业精神的持续传承。一代人故去，一代人诞生，衰老与年轻，痛苦与喜乐，付出与回报，失意与希望，都在这绵延不绝的时间里迎来送往，生生不息。
作为医生，能够有机会与每一个病人的生命进程产生交互，在尽力给予帮助的同时积累所思所悟，我深感荣幸。
最后，祝北京协和医院一百岁生日快乐！
祝大家中秋愉快！
作者：北京协和医院肾内科 夏鹏主治医师
编辑：大论是弘