帕金森案：多层次病机的思维突破
本文是末流郎中先生在师圣心源堂的即兴发言，由郭汉荣先生记录整理。
帕金森案：多层次病机的思维突破
末流郎中
1、跟大家讲一个比较疑难的病的临证。这个病在整个的研究过程中是问题很多的，最开始这个人是在西医学上的帕金森氏综合征，有失眠、夜尿频多、关节疾病，这个病人已经是六十多岁了，全身都痛，手发抖，大脑反应迟钝，声音低微少气，处于这么一个状态。这个人开始接手时候，通过认真的切脉以后，当时左寸浮缓、左关浮滑、左尺沉紧，右寸浮紧、右关弦涩而芤、右尺沉细数，舌苔没有太多异常，略微有一点湿的表现。当时根据脉象和病候认定为上热下寒，中宫气滞，外有太阳表证稽留。那么这个病人就要用宣畅中宫交通上下的方法引虚火以归元，理气以导滞。所以虽然上热下寒，还是用温性药，外面就结合了桂枝汤的法则来处理。
2、这个病人吃了几服药以后就感觉到睡眠胃口筋骨痛都明显改进。在此基础上就进到第二次的诊治，当时病人去了云南昆明，由于无法面诊，就根据病人描述的改进和舌苔的情况来综合处理。在这个时候就使用了扶阳气、填肾精、化水气为核心的药。这个药是在黄芪桂枝五物汤的基础上结合姜附之法兼补肾精。同时考虑到她的筋骨疼痛，蹲起时膝关节响动，又加了治疗关节痛的药，也就是三妙汤再加宣痹的一两味药。这个病人吃了十四服药左右感觉很好，当时根据语音沟通以后，舌苔有所改变，筋骨也没那么疼了，就让她守方执行，继续服用十二剂。
3、按照原计划推想这个病当有很大进展，但是结果出乎意料。这时候病人要求继续诊治，但是网上诊断误差有风险，只是病人迫切要求，无奈之下继续诊治。续用血府逐瘀汤加补益肾精的药，再加治痹痛的药威灵仙、鸡血藤一类的东西，服用七剂以后有改进，又根据当时情况续用七剂，但是进步又不明显。经过分析后觉得此方以攻为主，她作为体质偏虚的人可能作用不大是正常。觉得疑难病从瘀从痰，从瘀无效则从痰入手，这时候就稍微用一点活血化瘀的药加一点化痰的药，再结合舒筋活络治痹的药来一起处理。吃了七剂以后效果很好，续用七剂又没进步了。
4、于是觉得有些困惑：交通气机也交通了，扶助阳气化生气血也用了，活血化瘀也用了，豁痰舒筋也用了……在这个时候病人有强烈的要求，自知这个病很难治，要求医者耐心治，有效感谢，无效不怪。在这么一个情况下作为一个病人还是挺可怜的，最后还是答应了她。就重新询问其病史、药物史、治疗史、生活史、生育史。她这个年龄气血的衰退是一个常规，老年人甚至一部分中年人重心上移，上热下寒中阻，这个也有，肾精亏也有，补肾精也没有错。同时人越往上年龄大体内的垃圾越多，肯定有痰有瘀，那么活血化瘀也用了，也见效，又不行。豁痰舒筋也用了，也还是不行。那么就是说这些常规的治疗思路已经是黔驴技穷无计可施了。那么在其大量的陈述时候发现一个问题，她的婆婆性格很强势，老是折腾她，导致经常闷闷不乐，刚好又是她丈夫生病的时候，她说感觉自己就是婆婆气坏的。在这个时候并没有将她的这个陈述当成诉苦，因为在重重迷雾中发现了一个病机的切入点，这个切入点是肝气郁结。作为一个女同志丈夫生病了，家里体力经济负担会加重，加上家庭矛盾，就是在气血亏损肾精过耗的情况下遇到了肝气郁结这么一个激发点。那么肝气郁结的激发点反过来就跟她常规意义上的上热下寒、肾精亏损、气滞血瘀痰阻结合在一起，最后导致了上热下寒，龙雷之火上奔，上则发作为帕金森氏综合征，下则双膝不利筋骨痛楚，周表营卫不和不能达表，那么就具备了强烈的筋骨痛的症状，具备了帕金森氏综合征的颤抖症状，具备了睡眠不良、夜尿频多的症状，具备了胃口不佳、气血匮乏的症状，那么在这重重迷雾中最后就找到了这个肝气郁结的点。
5、首先就开了逍遥散加味，七到九剂之后情况大为改进，她感觉睡眠、体力、筋骨痛、手颤抖都得到了极大的改良，病人甚喜。作为医者也很欣慰。那么第二步，舌苔如旧，筋骨痛大为改良，手也不怎么颤抖了，感觉脑子也活跃很多了，肌肉也有力很多了，从前的腿胀痛也极为减轻。在这个时候继续以逍遥散为核心的基础上再加上了松节、鸡血藤、蜈蚣一类的药，因为考虑到她年事已高，又加了一两味补益肾精的药。药后体质和症状得到了极为可靠的改进，在这个时候继续守方。
6、又是风湿性关节炎，又是全身疼痛，又是睡眠不佳夜尿频多，又是帕金森氏综合征，那么作为这样一个病人来到我们面前的时候是很困扰人的。那么我们根据她偶尔自汗出，偶尔又恶风怕冷，睡眠又不好，再结合脉象，我们是可以确定她上热下寒中阻的病机的。那么这个病机的后面是脾肾精气亏损，精气亏损的背后就是这个人原有的饮食劳疫导致气滞血瘀痰阻，妨碍气血化生，气血化生的量不够，无法反哺肾精，肾精匮乏以后形成恶性循环，就导致化生气血无力，又不能化生营卫充达肌表，上不能控制头而帕金森氏综合征出现，下则不能滋养筋骨脉络导致腰腿痛、体表疼痛、手颤抖。手颤抖是血不养心。那么面对这一系列复杂的情况，大家看，太阳之表考虑到了，三部不和考虑到了，脾肾精气亏损考虑到了，气滞血瘀痰阻考虑到了，她的痹痛也考虑到了，按常规思路这个病就到这里了。这时候这个病有没有挽回的机会呢？那么真正的症结就在肝气郁结上面。肝为将军之官，将军攘外安内。那么由于肝气郁结，内里气血不能条达，不能均匀分布，在肉体上热下寒中阻，在情志上闷闷不乐，将军无法统兵卫外时候，营卫虚而不能充实肌表，出现了太阳桂枝证。养兵之道是用兵的基础，当时调补肾精也对。气为血之帅，气行则血行，血行风自灭，肝气郁结，这个气就不行，血自然就不行。然后就构成了另外一个层面上的气滞血瘀痰阻。那么从最原始的脾肾精气亏损和肝气郁结，诱发了后来的周身痹痛、帕金森氏综合征、上热下寒中阻、外感的情况。那么一个人生病后肯定也郁闷，也有一个低层次的肝气郁结。所以大家看最近的病机是上热下寒中阻外感，次一点的病机是脾肾精气亏损，第三层病机是气滞血瘀痰阻，那么再背后的病机是命门火衰，不能化生精气，导致水寒土湿，最后就在肝气郁结这个点上发作，所以紧紧抓住这个点这个病就攻进去了。
7、所以，治病有时候套路主义成方主义没有原罪，但是他有适应性的缺陷，跟大家讲这么一个年高的人她的症状就是复杂的，治疗是困难的，病机是多层次的。另外提醒大家一点，治疗疑难病的一个药不是什么仙丹，而是在思维上的突破，思维上的突破点是我们在大规模的符合常情的症候脉象的表现背后发现那么一点点与常规不同的点，真正的潜伏的最核心的病机就在那里。那么我们治个小柴胡证治个桂枝汤证治个小便发热尿路感染都很容易，其实最难的是疑难病。疑难病里面最难的就是病机的把握和突破点的切入。这个病人的治疗临证分析过程病机的切入是比较真实地还原了当时的场景的，希望能对大家在临证时候的一些思路拓展给予或多或少的帮助。
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