47岁男性，糖尿病神经病变引起长期剧烈疼痛，这个处方怎么开？
一名47岁男性因糖尿病神经病变引起的长期剧烈疼痛前来复诊。
现病史：
近2年来，患者因糖尿病神经病变引起足部疼痛。目前，他的神经性疼痛持续全天，疼痛评分为8-9分（满分10分），难以从事他喜欢的活动。他曾尝试接受多种方法治疗，包括对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬、加巴喷丁、普瑞巴林、外用利多卡因、辣椒素以及认知行为疗法等，但效果甚微。
既往史：
● 1型糖尿病，近期糖化血红蛋白水平为7.0%。
● 轻度间歇性哮喘，每月需使用急救性吸入器配合呼吸康复1～2次；患者去年（4个月前）曾出现1次哮喘病情恶化，当时在急诊科留观一夜；患者出院后完成了一个疗程的泼尼松治疗。
● 不宁腿综合征
● 惊恐障碍伴广场恐怖征，正在接受精神科医生治疗
治疗药物：
使用胰岛素泵注射门冬氨酸胰岛素
布地奈德-福莫特罗吸入器（按需给药）
氧化镁（治疗不宁腿综合征）
铁剂（治疗不宁腿综合征）
氯硝西泮0.5mg，每天两次（治疗惊恐障碍）
萘普生500mg，每天两次
度洛西汀，每天60mg（治疗糖尿病神经病变引起的疼痛）
阿米替林25mg，每晚一次（治疗糖尿病神经病变引起的疼痛）
对乙酰氨基酚（患者认为对他的神经性疼痛无效）
个人史：
患者否认吸烟、饮酒或服用其他药物。他的父亲两年前去世，他偶尔会为此感到悲伤，但患者否认悲伤情绪导致身体功能受损或引发植物神经功能障碍的症状。
在与患者探讨阿片类药物治疗的风险和疗效之后，患者准备开始服用阿片类药物联合萘普生、度洛西汀和阿米替林。
在处方阿片类药物之前，医生应当与该患者讨论变更哪项治疗方案？
A 惊恐障碍伴广场恐怖征的替代治疗
B 哮喘的替代治疗
C 增加针对复杂性哀伤的治疗
D 不宁腿综合征的替代治疗
E 基础糖尿病的替代治疗
答案：惊恐障碍伴广场恐怖征的替代治疗
学习要点：
当同时处方阿片类药物和苯二氮卓类药物时，因药物过量而死亡的风险高于单独处方阿片类药物的死亡风险。
知识拓展
除少数情况外，阿片类药物不应用于控制慢性非癌性疼痛；原因在于其治疗收益并未超过风险，而且还有很多更安全的选择。鉴于众多非阿片类药物均未能充分缓解该患者的疼痛，为了改善其生活质量，考虑使用阿片类药物是合理的。然而，在开始治疗之前，临床医生应考虑阿片类药物与其他镇静剂联合应用的风险。
苯二氮卓类药物和阿片类药物联合应用的风险
阿片类药物联合苯二氮卓类药物会强化阿片类药物引起的镇静和呼吸抑制，从而增加阿片类药物过量的风险。在全国范围内，30%以上的阿片类药物过量和苯二氮卓类药物相关，而且在申请同时处方阿片类药物和苯二氮卓类药物数量最多的地区，阿片类药物过量死亡率最高。在一项关于退伍军人中阿片类药物过量的病例对照研究中，一半的药物过量事件发生在同时处方苯二氮卓类药物的人身上，而且同时处方这两种药物导致药物过量引发的死亡风险升高。
阿片类药物过量的其他危险因素包括合并精神障碍以及处方较大剂量的阿片类药物，特别是每天吗啡剂量大于100 mg时。
该患者应避免联合应用苯二氮卓类药物和阿片类药物
除慢性疼痛外，该患者还有惊恐障碍伴广场恐怖征病史，其每日服用氯硝西泮即可充分控制该病。患者应当了解他治疗方案中增加阿片类药物所带来的具体风险，而且医生应与他探讨选择其他方法治疗惊恐障碍。如果可能的话，逐渐减少氯硝西泮剂量是最理想的方案。
应当考虑采用其他的治疗方案来控制患者的惊恐障碍，包括认知行为疗法或其他的心理疗法。在药物治疗方面，治疗惊恐障碍的经典药物是选择性血清素再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀或西酞普兰；但考虑到患者还服用其他药物（度洛西汀和阿米替林），上述药物并不合适。
尽管没有证据表明应用血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）度洛西汀可治疗惊恐障碍，但另外一种SNRI文拉法辛已被证明是有效的。因此，可以考虑将该患者的SNRI剂量增加至每天最高120 mg，以获得任何潜在的收益。
该患者的其他治疗决策
该患者目前的糖尿病、哮喘、不宁腿综合征的治疗方案无需改变。他的1型糖尿病控制良好，因此无需调整治疗方案。哮喘似乎也得到了良好的控制；治疗方案中加入阿片类药物不会影响他的哮喘治疗。镁剂与阿片类药物没有相互作用，故而也无需改变。
尽管父母离世是一项重大事件，但该患者并未出现复杂性哀伤或抑郁，因此无需药物干预。
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